螺旋CT值对186例输尿管结石采用钬激光碎石的预测价值研究

胡国栋　关琳　韩毅　李思聪　王秀　陈宏宇　王平

【摘要】 目的 研究螺旋CT值对186例输尿管结石采用钬激光碎石的预测价值。方法 186例输尿管结石患者， 术前进行结石的螺旋CT值测定， 根据测定结果对结石成分进行预测。所有患者行钬激光输尿管镜或经皮肾镜碎石取石术， 观察碎石效果。结果 不同成分结石的CT值根据大小排列如下：二水磷酸氢钙结石为8例， CT值（1496±47）HU;碳酸磷灰石为31例， CT值（1246±132）HU;一水草酸钙结石为76例， CT值（637±116）HU;二水草酸钙结石58例， CT值（615±35）HU;尿酸结石为13例， CT值（327±38）HU。钬激光对大多数输尿管结石均具有良好的效果， 但是输尿管结石内含有基质成分时， 碎石效果差， 采用钳夹的方式较好。结论 通过术前螺旋CT值的测定， 采用钬激光碎石， 能够对手术时间和碎石效率进行评估， 适用于大多数输尿管结石腔内碎石， 能取得较好的临床效果。螺旋CT值的测定对采用钬激光输尿管结石碎石具有较好的临床预测价值。

【关键词】 螺旋CT值;钬激光;输尿管结石;预测价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.012

Study the value of spiral CT in predicting 186 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy   HU Guo-dong， GUAN Lin， HAN Yi， et al. Department of Urology， Shenyang Red Cross Hospital， Shenyang 110013， China

【Abstract】 Objective   To study the value of spiral CT in predicting 186 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy. Methods  In 186 patients with ureteral calculi， the spiral CT values of the calculi were measured before the operation， and the composition of the calculi was predicted based on the measurement results. All patients underwent holmium laser ureteroscopic lithotripsy， and the the lithotripsy effect was observed. Results  The CT values of calculi with different components were arranged according to the numerical range as follows： 8 cases of calcium hydrogen phosphate dihydrate， CT value （1496±47） HU; 31 cases of carbonate apatite， CT value （1246±132） HU; 76 cases of calcium oxalate monohydrate， CT value （637±116） HU; 58 cases of calcium oxalate dihydrate calculi， CT value （615±35） HU; 13 cases of uric acid calculi， CT value （327±38） HU.

Holmium laser has a good effect on most ureteral calculi， but when the ureteral calculi contain matrix components， the lithotripsy effect is poor， and the clamp method is better. Conclusion  Through the measurement of preoperative spiral CT value， holmium laser lithotripsy can evaluate the operation time and lithotripsy efficiency. It is suitable for most intracavitary lithotripsy of ureteral stones and can achieve better clinical results. The measurement of spiral CT value has a good clinical predictive value for the use of holmium laser ureteral calculi lithotripsy.

【Key words】 Spiral CT; Holmium laser; Ureteral calculi; Predictive value

泌尿系結石是泌尿外科的常见疾病， 输尿管结石属于尿路结石具有较高发病率的一种类型[1]。由于饮食结构的改变和生活方式与以往不同， 泌尿系结石近年来发病率不断升高， 随之输尿管结石的发病率也不断升高， 在我国南方地区更加明显。根据输尿管结石的位置、大小、病史时间长短， 采用不同的治疗方式。随着科技的进步和设备的不断更新， 钬激光已经成为输尿管镜碎石治疗的主要工具。本文通过术前螺旋CT值的测定， 对钬激光的腔内碎石效果进行研究， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本中心2017年6月～2020年2月收治的186例输尿管结石患者作为研究对象。其中， 男103例， 女83例;年龄32～73岁， 平均年龄47.6岁。

所有患者术前均经过彩色多普勒超声、腹部X线平片（KUB）、螺旋CT（标注结石螺旋CT值）、静脉肾盂造影（IVP）等检查， 其中输尿管上段结石112例， 输尿管中下段结石74例， 根据螺旋CT测得CT值区间在327～1496 HU;结石大小均>1.0 cm， 病史较长或体外碎石效果差， 均具备手术指征。

1. 2 方法 术前进行结石的螺旋CT值测定。采用GE公司的64排螺旋CT， 参数设置120 kV、240 mA， 厚度为3 mm， 在结石处以层厚（层厚≤1/2结石最大橫径）3 mm薄层扫描3～5层。选取最大横径层面， 以结石影像中心约75%的区域作为感兴趣区域进行测量， 把测得的结果相加， 取得平均值[2]。结石成分采用红外光谱分析法分析。

根据患者身体条件和结石位置， 选择适当的麻醉方式（双阻滞或全身麻醉）， 对输尿管结石应用钬激光进行输尿管镜或经皮肾镜碎石取石术。术中采用激光本身自带输尿管结石碎石能量值模式进行碎石。对于基质状结石采用钳夹方式取石。输尿管镜手术的患者术后常规留置DJ管， 经皮肾镜手术的患者术后留置肾造瘘管和DJ管。经皮肾镜手术的患者术中收集结石标本， 输尿管镜手术的患者术后收集标本。术后对取得的结石标本进行分析。

结石标本的分析采用蓝莫德（天津）科学仪器股份有限公司的LHR-20型结石红外光谱自动分析仪进行结石成分分析。方法如下：结石标本用清水洗净， 充分混合， 70～100℃烘箱内烘干。取约1 mg结石样本粉末与事先充分干燥的200 mg纯溴化钾完全混合， 再放入玛瑙乳钵内研碎至<2 μm。将混合物烘焙10～30 min， 取出后压片机加压， 制成半透明片， 迅速置入红外光谱槽中扫描。电脑绘制谱图后自动解析并出具结石成分报告和预防方案。

2 结果

大多数结石为混合性结石， 以其中一种成分为主要成分， 其他为次要成分。不同成分结石的CT值根据大小排列如下：二水磷酸氢钙结石为8例， CT值（1496±47）HU;碳酸磷灰石为31例， CT值（1246±132）HU;一水草酸钙结石为76例， CT值（637±116）HU;二水草酸钙结石58例， CT值（615±35）HU;尿酸结石为13例， CT值（327±38）HU。一水草酸钙结石最常见， 二水磷酸氢钙结石最少见。胱氨酸结石不在统计范围内。钬激光对大多数输尿管结石均具有良好的效果， 但是输尿管结石内含有基质成分时， 碎石效果差， 采用钳夹的方式较好。

3 讨论

泌尿系结石是一种常见的多发性疾病， 其人群患病率为1%～5%[3]， 相比较而言， 我国南方发病率比北方高。近年来， 由于气候变暖、生活方式的改变等原因， 北方的泌尿系结石的发病率呈上升趋势。那么其中输尿管结石也呈现上升趋势。输尿管结石的诊断可以通过多普勒超声、KUB、IVP等方法进行检查。但是以上每一种方法都有其自身的局限性， 例如， 多普勒超声对输尿管下段结石诊断效果差， 是由于受到肠气、血管钙化等影响。这样， 螺旋CT由于可以不受上述条件的影响， 成为了诊断输尿管结石的最佳手段， 能够清楚地显示输尿管结石的位置、大小、形态， 可以更加准确地测量横径和长径， 同时还能够显示肾盂积水和输尿管扩张程度。相关研究证实， 当CT扫描层厚超过结石直径的1/2时， 由于平均效应的作用， 结石的CT值将会受到明显的影响。Williams[4]报道， 采用5 mm层厚扫描一颗直径为5 mm的结石， 所测得的CT值最多只有该结石真实CT值的60%， 这一CT值是结石与其周围的软组织的平均CT值。当结石体积较大或扫描层厚较薄时， 这种现象就会大大减小， 甚至消失。所以采用了前文所述的方法进行输尿管结石CT值的测量， 取其平均值， 最大程度的避免了误差。

近年来， 随着科技研发的进步， 推动了泌尿外科手术器械和碎石设备的不断更新。目前应用于临床的碎石方法较多， 如气压弹道碎石、气压弹道联合超声碎石、超声碎石、钬激光碎石、其他类型的激光碎石等。每一种方法都有其自身的优缺点， 而每一家单位应用设备又有所不同。本研究采用钬激光碎石。钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒介， 掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光是一种固态脉冲激光， 波长为 2100 nm， 瞬间激光峰值功率高， 可经水分子的微爆破拥有确切的碎石效果。钬激光对人体组织穿透度较浅， 所产生的能量会被水分吸收， 所以对结石周围组织的热损伤较小[5]。

钬激光碎石的效果与结石的易碎性相关， 结石的易碎性由结石的硬度、脆性等因素决定。硬度还受到多种因素的影响， 如结石的内部成分分布的不均一性、化学成分晶体结构的不均一性、结石所处的微环境等[6]。根据测得CT值的结果， 硬度最大的为二水磷酸氢钙结石， 最小的为尿酸结石， 其他依次为碳酸磷灰石、一水草酸钙结石、二水草酸钙结石。根据手术的实际经验， 碎石效率依次顺序与CT值的大小相反。但是， 当遇到结石含有基质时碎石效率明显降低， 基质的处理最好采用钳夹的方法。通过术前螺旋CT值的测定和对输尿管结石成分的预测和术后结石成分的分析， 采用钬激光进行输尿管结石碎石， 钬激光适应于大多数成分的输尿管结石。

由于术前对输尿管结石进行了CT值的测量、输尿管结石成分分析， 根据术前输尿管结石的CT值， 采用钬激光碎石的方式， 条件相同的情况下， 手术时间从短到长和手术效率从高到低依次为尿酸结石>二水草酸钙结石>一水草酸钙结石>碳酸磷灰石>二水磷酸氢钙结石。

综上所述， 螺旋CT值的测定， 对钬激光进行输尿管结石手术具有较好的临床预测价值， 有一定的推广价值。

参考文献

[1] 刘颖， 沈献芳， 耿辉. 经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的效果及对术中失血量的影响评价. 中外女性健康研究， 2018（21）：190-191.

[2] 刘志敏， 鲍慧， 潘铁军， 等. 上尿路结石CT值对结石成分和体外冲击波碎石（ESWL）疗效的预测和评价. 国际泌尿系统杂志， 2014， 34（1）：19-21.

[3] 叶章群. 泌尿系结石研究现况与展望. 中华实验外科杂志， 2005， 22（3）：261-262.

[4] Williams JC， Kim SC， Zarse CA， et al. Progress in the use of helical CT for imaging urinary calculi. Journal of Endourology， 2004， 18（10）：937-941.

[5] 马仲顺. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石效果分析. 河南外科学杂志， 2019， 25（1）：113-114.

[6] 王进峰， 吴志坚. 泌尿系结石CT值与其硬度值的关系. 实用医学杂志， 2008， 24（3）：365.

[收稿日期：2020-04-07]