无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效观察

易小莉　甄新现　李仕雄

【摘要】 目的 探討在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器治疗的临床疗效。方法 72例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者， 随机分为对照组和研究组， 各36例。对照组患者常规予以基础治疗， 研究组患者在对照组基础上加用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器治疗。比较两组患者治疗前后肺功能指标[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、用力呼气时最高呼气流速（PEF）、用力呼出25%肺活量最大流速（FEF25）、用力呼出50%肺活量最大流速（FEF50）]、血气分析指标[动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、酸碱度（pH）及氧合指数（OI）]以及不良反应发生情况。结果 治疗前， 两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平均较治疗前明显升高， 且研究组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平均显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 两组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI水平均较治疗前明显改善， 且研究组患者的PaO2（56.94±10.26）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、PaCO2（52.56±6.04）mm Hg、pH（7.40±0.05）、OI（239.43±19.82）mm Hg均显著优于对照组的（50.37±7.17）mm Hg、（63.46±5.82）mm Hg、（7.31±0.05）、（187.42±16.31）mm Hg， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.107， P>0.05）。结论 在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗中应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器疗效确切， 可明显改善患者的肺功能和血气指标， 且不增加不良反应事件， 临床应用价值较高。

【关键词】 无创呼吸机;体外膈肌起搏器;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;Ⅱ型呼吸衰竭;肺康复

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.004

Clinical effect of noninvasive ventilator combined with external diaphragm pacemaker on patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure   YI Xiao-li， ZHEN Xin-xian， LI Shi-xiong. Department of Respiratory Diseases， Taishan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taishan 529200， China

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical efficacy of noninvasive ventilator combined with external diaphragm pacemaker on patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure. Methods  A total of 72 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure were randomly divided into control group and research group， with 36 cases in each group. The control group received conventional basic therapy， and the research group received noninvasive ventilator combined with external diaphragm pacemaker on the basis of the control group. The pulmonary function indicators [forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in the first second （FEV1）， FEV1/FVC， peak expiratory flow （PEF）， forced expiratory flow rate at 25% of FVC （FEF25） and forced expiratory flow rate at 50% of FVC （FEF50）]， blood gas analysis indexes [arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， pH and oxygenation index （OI）] before and after treatment and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results  Before treatment， there was no statistically significant difference in FVC， FEV1， FEV1/FVC， PEF， FEF25 and FEF50 between the two groups （P>0.05）. After treatment， FVC， FEV1， FEV1/FVC， PEF， FEF25 and FEF50 of the two groups were obviously higher than those before treatment， and those indexes of the research group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in PaO2， PaCO2， pH and OI between the two groups （P>0.05）. After treatment， PaO2， PaCO2， pH and OI of the two groups were obviously improved compared with those before treatment， and PaO2 （56.94±10.26） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， PaCO2 （52.56±6.04） mm Hg， pH （7.40±0.05） and OI （239.43±19.82） mm Hg of the research group were significantly better than （50.37±7.17） mm Hg， （63.46±5.82） mm Hg， （7.31±0.05） and （187.42±16.31） mm Hg of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions between the two groups （χ2=0.107， P>0.05）. Conclusion  Noninvasive ventilator combined with external diaphragm pacemaker shows affirmative effect on patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure， which can obviously improve the pulmonary function and blood gas indexes without increase of adverse reactions. It has high clinical application value.

【Key words】 Noninvasive ventilator; External diaphragm pacemaker; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Type Ⅱ respiratory failure; Pulmonary rehabilitation

慢性阻塞性肺疾病的康复治疗是康复医学近30年来发展迅速的一个领域， 其是臨床医学的一种延续[1-3]， 但又与临床医学不尽相同， 其侧重的是康复， 主要通过调节心肺功能、增加最大耗氧量以及增强周围肌肉的力量和耐力等机制， 缓解慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难， 纠正低氧血症， 提高生活质量[4， 5]。目前， 临床也将药物治疗结合肺功能康复治疗作为治疗慢性阻塞性肺疾病的主要策略[6]。本研究中旨在探讨应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 择取2018年4月～2019年4月本院呼吸病科收治的72例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。纳入标准：患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准;患者意识清醒， 不需要给予紧急气管插管或者气管切开治疗;呼吸困难程度均属中重度;血气分析值：pH <7.35， PaCO2>60 mm Hg， 呼吸频率>25次/min;血流动力学稳定;无其他脏器严重功能损害;无头面部外伤及鼻咽部异常， 无严重胃肠胀气， 呕吐及上消化道出血， 无大量分泌物或痰液粘稠;同意签署知情同意书。排除标准：已出现严重相关并发症;预计生存时间≤1年;功能不全者;近6个月参加其他药物临床实验;伴有肢体残疾患者， 包括盲、聋哑、智力障碍、精神障碍等;有酒精、药物滥用史及其他不适宜参加临床研究的情况包括工作环境经常变动， 容易造成失访等。将患者随机分为研究组和对照组， 各36例。研究组中， 男22例， 女14例;年龄61～78岁， 平均年龄（69.36±7.18）岁;病程7～18年， 平均病程（12.63±4.35）年。对照组中， 男23例， 女13例;年龄62～77岁， 平均年龄（68.74±6.47）岁;病程7～18年， 平均病程（12.19±5.03）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者常规予以基础治疗， 包括抗感染、解痉平喘、止咳化痰、吸氧治疗， 必要时采用激素、呼吸兴奋剂、营养支持和纠正酸碱失衡， 维持水电解质紊乱等。研究组患者在对照组基础上加用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器治疗：无创呼吸机应用美国飞利浦公司的BiPAPA40无创呼吸机， S/T模式， 经面罩或鼻罩正压通气治疗， 呼吸频率12～18次/min， 气道正压吸气8～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 气道正压呼气4～6 cm H2O， 通气频率1～2 h/次， 氧浓度<35%， 维持血氧饱和度>90%， 10 h/d， 可视患者病情适度调整通气时间、通气频率、呼气压及吸气压等;选用广州雪利昂生物科技有限公司生产的型号HLO-GJI3A的体外膈肌起搏器， 参数为：脉冲频率41 Hz、脉冲宽度4.2 ms、脉冲包络1.25 s、脉冲幅度0～100 V、呼吸频率9次/min。

10 d为1个疗程， 使用2个疗程。

1. 3 观察指标 比较两组患者治疗前后肺功能指标（FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50）、血气分析指标（PaO2、PaCO2、pH、OI）以及不良反应发生情况。不良反应包括恶心、头痛、腹部胀气、头晕、失眠、纳差、厌食。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前， 两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平均较治疗前明显升高， 且研究组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平均显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗前后血气分析指标比较 治疗前， 两组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI水平均较治疗前明显改善， 且研究组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI水平均显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 研究组发生恶心1例、腹部胀气1例、头晕1例、纳差1例及厌食1例， 不良反应发生率为13.89%（5/36）;对照组发生恶心2例、头痛2例、失眠1例及厌食1例， 不良反应发生率为16.67%（6/36）;两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.107， P>0.05）， 上述症状经对症治疗后均缓解， 不影响后续治疗。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病患者由于呼吸肌储备力下降和呼吸功耗的增加存在着呼吸肌功能不全， 在急性发作时表现更为突出， 从而加重缺氧及二氧化碳潴留， 引起Ⅱ型呼吸衰竭[7]。急性加重期呼吸肌疲劳、呼吸泵衰竭， 临床单纯抗感染、支气管扩张剂、糖皮质激素、呼吸兴奋剂等药物治疗， 降低呼吸功耗和减轻呼吸肌疲劳的作用十分有限[8]， 过量应用呼吸兴奋剂可以提高通气量， 但同时增加呼吸做功， 使耗氧量和二氧化碳生成量增加， 加重呼吸肌负荷， 诱发呼吸肌疲劳[9]， 而且药物达到最大疗效需要有一定时间， 因此， 对严重呼吸衰竭的患者， 药物保守治疗和气管插管机械通气效果不佳， 并出现多种并发症， 如呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等， 以及呼吸机依赖， 撤机困难[10]。随着医学科学和经济的发展， 肺康复治疗已越来越受到人们的重视， 医护人员的职责不仅在于为患者诊断和治疗疾病， 减轻痛苦， 更重要的还要帮助患者尽可能的恢复身心健康， 恢复受损的器官功能， 减少疾病的复发[11]。

本研究结果显示， 治疗后， 两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平均较治疗前明显升高， 且研究组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF50水平均显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治療后， 两组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI水平均较治疗前明显改善， 且研究组患者的PaO2、PaCO2、pH、OI均显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。这提示对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器进行治疗， 能无创性的使膈肌有规律的收缩， 增加通气量保证患者氧供， 帮助痰液排出， 减轻呼吸道感染， 促进肺泡二氧化碳排出， 降低二氧化碳潴留， 长期使用还可增加膈肌血流量、肌力和耐力， 降低肺动脉压， 改善肺功能和膈肌功能， 减轻气道阻力， 改善缺氧， 减少发病次数， 提高患者的活动耐力、生活能力和生存质量， 从而有效减轻患者的经济负担和痛苦。

综上所述， 在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗中应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器疗效确切， 可明显改善患者的肺功能和血气指标， 且不增加不良反应事件， 临床应用价值较高。

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[收稿日期：2020-06-09]