血栓弹力图评估腹腔镜手术对结直肠癌患者凝血状态影响的临床研究

赵孟霞　林汉丰　林绍静　姜义荣　祁妙华　陈建行　陈新岐

【摘要】 目的 采用血栓彈力图评估腹腔镜手术对结直肠癌患者凝血状态的影响。方法 43例行结直肠癌手术的患者， 依据手术方式不同分为开放组（18例）及腹腔镜组（25例）。对比两组患者术前、术后1 d的血栓弹力图相关指标， 包括凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、Angle角（α）、最大凝块强度（MA）、凝血综合指数（CI）。结果 术后1 d， 开放组患者血栓弹力图的R时间（3.4±1.2）min、K时间（1.3±0.4）min短于术前1 d的（4.6±1.5）、（1.7±0.6）min， MA值（64.3±11.0）mm、CI值（2.9±0.8）大于术前1 d的（56.2±10.4）mm、（0.5±0.1）， 差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 d， 腹腔镜组患者血栓弹力图的R时间（2.8±0.5）min、K时间（1.0±0.3）min短于术前1 d的（4.4±1.3）、（2.1±1.0）min， MA值（72.5±10.3）mm、CI值（4.8±1.6）、α角（79.8±11.2）°大于术前1 d的（57.1±11.8）mm、（0.7±0.6）、（69.7±12.4）°， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后1 d， 腹腔镜组患者血栓弹力图的R时间（2.8±0.5）min、K时间（1.0±0.3）min短于开放组的（3.4±1.2）、（1.3±0.4）min， α角（79.8±11.2）°、MA值（72.5±10.3）mm、CI值（4.8±1.6）大于开放组的（72.6±10.9）°、（64.3±11.0）mm、（2.9±0.8）， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 开放及腹腔镜手术均可使结直肠癌患者的血液凝固性升高， 而腹腔镜手术更为显著;腹腔镜结直肠癌患者术后呈高凝状态， 围手术期应预防血栓形成。

【关键词】 血栓弹力图;腹腔镜;结直肠癌;凝血功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.002

Clinical study of thromboelastography in evaluating the effect of laparoscopic surgery on coagulation status of patients with colorectal cancer   ZHAO Meng-xia， LIN Han-feng， LIN Shao-jing， et al. Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523000， China

【Abstract】 Objective   To evaluate the effect of laparoscopic surgery on coagulation status in patients with colorectal cancer by thromboelastography. Methods  A total of 43 patients undergoing colorectal cancer surgery were divided into open group （18 cases） and laparoscopic group （25 cases） according to different surgical methods. The thromboelastography related indicators [coagulation reaction time （R）， clotting time （K）， Angle angle （α）， maxium amplitude （MA）， coagulation index （CI）] before operation and 1 d after operation were compared between the two groups. Results  In open group， R time and K time 1 d after operation were （3.4±1.2） and （1.3±0.4） min， which were shorter than （4.6±1.5） and （1.7±0.6） min 1 d before operation， and MA and CI were （64.3±11.0） mm and （2.9±0.8）， which were greater than （56.2±10.4） mm and （0.5±0.1） 1 d before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In laparoscopic group， R time and K time 1 d after operation were （2.8±0.5） and （1.0±0.3） min， which were shorter than （4.4±1.3） and （2.1±1.0） min 1 d before operation， and MA， CI and α angle were （72.5±10.3） mm， （4.8±1.6） and （79.8±11.2）， which were greater than （57.1±11.8） mm， （0.7±0.6） and （69.7±12.4）° 1 d before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 d after operation， R time， K time of laparoscopic group were （2.8±0.5）， （1.0±0.3） min， which were shorter than （3.4±1.2）， （1.3±0.4） min of open group， and α angle （79.8±11.2）°， MA （72.5±10.3） mm， CI （4.8±1.6） were greater than （72.6±10.9）°， （64.3±11.0） mm and （2.9±0.8） of open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Both open and laparoscopic surgery can increase blood coagulation in patients with colorectal cancer， and laparoscopic surgery is more significant. Patients with laparoscopic colorectal cancer are in hypercoagulable state after operation， and thrombosis should be prevented during perioperative period.

【Key words】 Thromboelastography; Laparoscopic; Colorectal cancer; Coagulation function

随着人们生活水平的提高及饮食结构的变化， 结直肠癌在我国的发病率呈逐年上升趋势。近年来随着微创技术的发展， 腹腔镜应用于结直肠癌患者的治疗越来越普及。腹腔镜结直肠癌根治术的手术效果已得到了患者和医生的广泛认可， 但是其安全性， 尤其是对结直肠癌患者血凝状态的影响， 文献报道不一[1-3]。本研究采用血栓弹力图（thrombelastography， TEG）评估腹腔镜手术对结直肠癌患者凝血状态的影响， 从而为腹腔镜结直肠癌患者围手术期的血栓预防提供一定的客观依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年2月～2019年6月43例行结直肠癌手术的患者， 依据手术方式不同分为开放组（18例）及腹腔镜组（25例）。纳入标准：患者体质量指数≤30 kg/m2、既往无深静脉血栓或器官栓塞史、无凝血功能障碍性疾病、无糖尿病及严重的肝病;所有患者术前未使用任何抗凝及促凝药物;术前检查肝功能、凝血四项在正常范围内;术后未出现严重感染或并发症。排除标准：体质量指数>30 kg/m2、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史、3个月内行下肢手术、凝血功能异常患者、有严重的糖尿病、心肌梗死及脑梗死、6个月内有服用雌激素或避孕药类药物、肝功能异常及围手术期发生严重感染异常者。本研究经本院伦理委员会批准备案， 批准文号：KYKT2019-006。开放组中， 男10例， 女8例;平均年龄（48.3±10.6）岁;体质量指数（21.4±3.7）kg/m2;右半结肠肿瘤3例， 左半结肠肿瘤4例， 乙状结肠肿瘤6例， 直肠肿瘤5例;手术时间（174±31.3）min;失血量（84.7±20.0）ml。腹腔镜组中， 男14例， 女11例;平均年龄（47.9±11.2）岁;体质量指数（22.1±4.5）kg/m2;右半结肠肿瘤6例， 左半结肠肿瘤2例， 乙状结肠肿瘤10例， 直肠肿瘤7例;手术时间（181±29.7）min;失血量（76.3±18.8）ml。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者手术前、后1 d抽取静脉血3 ml送输血科， 用血栓弹力图仪（美国Haemonetics公司， 型号TEG 5000）严格按照机器使用说明进行上杯操作， 检测的指标包括R、K、α、MA、CI， 记录各项数值;其中CI值由R时间、K时间、α角及MA值计算得出， 具体计算公式[4]：CI=-0.6516R-0.3772K+0.1224MA+0.0759α-7.7922， CI<-3为低凝， -3≤CI≤3为正常， CI>3为高凝。

1. 3 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 开放组患者术前、后1 d血栓彈力图结果对比 术后1 d， 开放组患者血栓弹力图的R时间、K时间短于术前1 d， MA值及CI值大于术前1 d， 差异均有统计学意义（P<0.05）;术前、后1 dα角对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 腹腔镜组患者术前、后1 d血栓弹力图结果对比术后1 d， 腹腔镜组患者血栓弹力图的R时间、K时间短于术前1 d， MA值、CI值及α角大于术前1 d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者术前1 d血栓弹力图结果对比 两组患者术前1 d血栓弹力图的R时间、K时间、MA值、CI值及α角对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 4 两组患者术后1 d血栓弹力图结果对比 术后1 d， 腹腔镜组患者血栓弹力图的R时间、K时间短于开放组， α角、MA值及CI值均大于开放组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

恶性肿瘤患者多伴随凝血功能异常， 肿瘤细胞产生和释放多种凝血因子， 通过多种机制激活凝血系统， 从而使肿瘤患者的血液呈高凝状态， 10%～15%的患者可检测到血栓[5]。普遍认为手术是静脉血栓形成的危险因素之一， 手术损伤血管， 释放内皮下的组织因子激活凝血系统， 另外手术患者活动受限， 静脉淤滞， 易发生血栓。血栓形成和血管栓塞是严重并发症， 可促进患者疾病进展， 增加患者死亡率[6]。近年来， 恶性肿瘤患者围术期凝血状态的检测是研究热点之一。

结直肠癌是普通外科常见恶性肿瘤， 目前腹腔镜手术是治疗结直肠癌的主要方式。国内有学者报道了腹腔镜手术对结直肠癌患者的影响， 但研究结果并不一致。张鹏军等[2]报道了130例结直肠癌患者的凝血功能， 结果发现腹腔镜组与开腹组凝血功能并无明显差异， 认为腹腔镜手术对结直肠癌患者凝血功能影响小。夏建福等[3]对80例直肠癌患者的凝血功能研究发现， 开放及腹腔镜手术均可使患者呈高凝状态， 而腹腔镜手术对患者的凝血功能影响更大。上述研究观察的临床指标均为传统的凝血功能检测项目， 包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量、D二聚体定量等。这些传统凝血指标只反映凝血过程中某一因素情况， 而不能显示机体的整体凝血状态;血栓弹力图通过对凝血过程的动态检测， 可评估凝血、纤溶及血小板功能情况， 准确反映机体凝血状态， 已广泛应用于临床[7]。本研究采用检测血栓弹力图的方法评估腹腔镜手术对结直肠癌患者凝血状态影响， 结果显示， 术后1 d， 开放组患者血栓弹力图的R时间、K时间短于术前1 d， MA值及CI值大于术前1 d， 差异均有统计学意义（P<0.05）;开放组患者α角术前1 d与术后1 d对比， 差异无统计学意义（P>0.05）， 考虑与样本量小有关。术后1 d， 腹腔镜组患者血栓弹力图的R时间、K时间短于术前1 d， MA值、CI值及α角大于术前1 d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 提示腹腔镜组患者血液凝固性较术前增高， 且CI值>3， 提示血液高凝状态。术后1 d， 腹腔镜组患者血栓弹力图的R时间、K时间短于开放组， α角、MA值及CI值大于开放组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 说明腹腔镜手术对患者血液凝固性升高影响更显著。这可能与腹压导致下肢血管回流变慢有关， 所以术中间歇性充气加压（IPC）， 术后早期实用低分子肝素预防血栓有重要意义， 相关研究[8-10]也证实了这一点。

综上所述， 开放及腹腔镜手术均可使结直肠癌患者的血液凝固性升高， 而腹腔镜手术更为显著;腹腔镜结直肠癌患者术后呈高凝状态， 围手术期应做好预防措施， 避免血栓形成。

参考文献

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[2] 张鹏军， 刘英虎. 腹腔镜手术对直、结肠癌患者凝血功能与炎症因子的影响. 陕西医学杂志， 2014（9）：1194-1196.

[3] 夏建福， 周宏， 方阳， 等. 直肠癌腹腔镜手术与开腹手术对患者凝血功能的影响. 中国现代医生， 2017（1）：53.

[4] Shin KH， Kim IS， Lee HJ， et al. Thromboelastographic Evaluation of Coagulation in Patients With Liver Disease.Ann Lab Med， 2017 ， 37（3）：204-212.

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[10] 臧金林， 史路路， 李红梅， 等. 结直肠癌患者围手术期凝血功能的变化. 中国现代普通外科进展， 2017， 20（5）：376-378.

[收稿日期：2020-04-09]