超声引导罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌阻滞在老年髋关节置换术中的应用

高国豪,刘梦雅,朱德浩,吕爱俊,王南海

髋关节置换术后可产生剧烈疼痛，使病人机体产生强烈应激反应。良好的术后镇痛作为加速康复外科中最重要的环节能使病人能够早期下床活动，预防静脉血栓形成，并促进胃肠道功能恢复。完善的围术期镇痛，仍然是麻醉医生的奋斗目标。有研究[1]表明,连续腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)可有效缓解髋部手术术后疼痛。相关文献[2]表明将右美托咪定添加于局部麻醉药中行周围神经阻滞可以显著延长感觉阻滞持续时间。本研究旨在探讨超声引导罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌阻滞对行髋关节置换术的老年病人围手术期的镇痛效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月至2020年1月于我院行喉罩全麻下单侧全髋关节置换术的病人90例，所有病人均已签署知情同意书。其中男52例，女38例，年龄65～80岁,体质量指数(BMI)16.9～23.9 kg/m2，ASAⅠ～Ⅲ级。为避免偏倚，随机将90例病人分为3组，每组30例，分别为单纯喉罩全麻组(对照组,C组)、罗哌卡因阻滞组(常规阻滞组，R组)、复合药物阻滞组 (RD组)。排除标准：严重心肺疾患，糖尿病并发周围神经病变，止凝血时间延长，穿刺部位皮肤破损或感染，有阿片类药物滥用史，精神疾病史，认知功能减退无法配合完成VAS评分者。剔除标准：腰方肌阻滞失败；术中出现大出血。

1.2 麻醉方法

1.2.1 腰方肌阻滞 R组和RD组病人在入手术室前半小时于麻醉复苏室行前路腰方肌阻滞。嘱病人侧卧位，下肢向腹侧屈曲，操作前用聚维酮碘彻底消毒穿刺部位及周围的皮肤。使用便携式超声(美国索诺声公司生产)，选用低频凸型探头(2～5 Mz)，探头用无菌塑料薄膜紧密包裹，薄膜外层均匀涂抹无菌耦合剂。探头放置于髂脊与肋骨下缘之间，方向与身体纵轴方向垂直，微调探头与皮肤之间的压力及倾斜角度，使腹壁肌肉层次在屏幕中显像清晰。缓慢将探头向背侧移动，屏幕中可见腹内斜肌、腹横肌逐渐变薄，继续移动探头即可看到腰方肌、腰大肌、横突。用22G绝缘穿刺针，采用平面内技术，在探头外侧0.5～1 cm处进针。穿刺过程中间断注射1～2 mL药液判断针尖位置，待针尖抵达腰大肌、腰方肌之间，R组病人注射0.25%罗哌卡因20 mL，RD组病人注射1 μg/kg右美托咪定与0.25%罗哌卡因混合溶液20 mL，屏幕中见药液在腰大肌、腰方肌间隙扩散表明穿刺成功。穿刺成功后密切监护病人生命体征至入室。所有腰方肌阻滞操作均由同一不知局麻药配制并具有丰富超声操作经验的麻醉医生完成。

1.2.2 术中麻醉管理 病人入室后行外周静脉穿刺置管，并予以乳酸林格液静脉滴注。常规监测无创袖带血压、心电监护、指尖脉搏氧饱和度。术者、麻醉医生、巡回护士三方核查后进行麻醉诱导，麻醉诱导方案如下：咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。诱导后行面罩辅助通气，待药物达到峰效应后行喉罩置入并妥善固定，接麻醉机行机械通气。麻醉机参数设置如下：采用容量控制通气模式，潮气量设置为6～8 mL/kg，呼吸频率为10～15次/分，吸/呼比为1∶2。监测呼气末CO2分压(PETCO2)，维持PETCO2于35～45 mmHg；监测脑电双频谱指数(BIS)，调节麻醉药物用量维持BIS于40～60。麻醉维持方案采用静吸复合麻醉，七氟醚吸入浓度1%～1.5%，丙泊酚泵注速度2～3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.02～0.1 μg·kg-1·min-1，罗库溴铵5～6 μg·kg-1·min-1。术中用血管活性药物调节血压维持于基础血压±20%，当心率低于45次/分时，静脉推注阿托品0.2～0.5 mg。手术结束前30 min停止七氟醚吸入和罗库溴铵泵注，手术结束后将病人送入麻醉恢复室。所有病人均予以静脉自控镇痛，镇痛泵药物配制如下：舒芬太尼100 μg，托烷司琼6 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景输注剂量2 mL/h，自控追加每次1.5 mL，自控间隔时间20 min。若病人术后出现难以忍受的剧痛，则予以帕瑞昔布钠20 mg静脉滴注补救镇痛。

1.3 观察指标 (1)麻醉诱导前(T0)、插喉罩即刻(T1)、切皮即刻(T2)、扩髓腔时(T3)、拔除喉罩时(T4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；(2)术中瑞芬太尼用量、术后舒芬太尼镇痛用量、拔除喉罩时间、术后补救性镇痛例数；(3)术后并发症发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低氧血症；(4)术后4 h(T5)、8 h(T6)、12 h(T7)、24 h(T8)、36 h(T9)、48 h(T10)的静息VAS疼痛评分和术后24、36、48 h的运动VAS疼痛评分(评分范围为0～10分，0分为无明显疼痛，10分为剧痛难忍)，其中静息VAS疼痛评分指T5～T10病人平静躺在病床上的疼痛评分，运动VAS疼痛评分指在病人术后24、36、48 h时，将术侧肢体直腿抬高15°、髋关节外展45°时的VAS评分；(5)T8～T10时3组病人的髋关节最大屈曲度和外展活动度。

1.4 统计学方法 采用方差分析、q检验、χ2检验。

2 结果

2.1 3组病人一般情况比较 3组病人的年龄、性别、ASA分级、BMI、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 3组病人一般情况对比

2.2 3组病人各时间点的MAP和HR比较 T0时，3组病人的MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05);T1和T4时，3组病人的MAP差异均无统计学意义(P>0.05)，T2和T3时，R组和RD组MAP低于C组(P<0.01)，R组与RD组比较差异无统计学意义(P>0.05)； T1～T4时,R组和RD组的HR低于C组(P<0.01)，R组与RD组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 3组病人丙泊酚、术中及术后阿片类药物用量及拔除喉罩时间比较 术中瑞芬太尼使用总量、丙泊酚使用总量、拔除喉罩时间、术后舒芬太尼镇痛用量比较： C组> R组>RD组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表2 3组病人各时间点的MAP和HR比较

2.4 3组病人各时间段的疼痛评分比较 各时间点的静息及运动VAS评分比较：C组>R组>RD组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

2.5 3组病人各时间点的髋关节最大屈曲度和外展活动度比较 各时间点的髋关节最大屈曲度和髋关节外展活动度比较：C组

表3 3组病人丙泊酚、术中及术后阿片类药物用量及拔除喉罩时间比较

表4 3组病人各时间段的疼痛评分比较分)

表5 3组病人各时间点的髋关节最大屈曲度和外展活动度对比

2.6 3组病人术后不良反应发生情况及补救镇痛情况比较 恶心呕吐、补救镇痛发生率：R组、RD组均低于C组(P<0.05～P<0.01)，RD组与R组相比差异无统计学意义(P>0.05)。3组病人呼吸抑制发生率差异无统计学意义(P>0.05)，3组病人均未出现心动过缓和低氧血症(见表6)。

3 讨论

在全髋关节置换术中，中重度急性疼痛往往在术后不久即可出现[3]。目前对于髋关节置换病人术后镇痛方式仍然很大程度上依赖于阿片类药物，并且镇痛效果有限，针对运动痛往往难以有效缓解,而有效减轻病人的运动痛，才能使病人克服恐惧，及早下床活动[4]。阿片类药物应用常常会引起恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等，目前广泛认可采用多模式疼痛管理策略来减少阿片类药物的使用和阿片类药物相关的不良反应[5]。现在多采用髂筋膜阻滞、股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞和腰丛阻滞来控制髋关节置换术后疼痛[6]。然而，目前尚没有缓解术后疼痛的最佳干预措施。髋关节区域神经分布错综复杂，单一神经阻滞在全髋关节置换术中镇痛效果欠佳，往往会出现阻滞不全现象。腰丛阻滞可能是全髋关节置换术后疼痛控制的理想手段。然而腰丛周围血管丰富，而实施腰丛阻滞所需时间更长，并且需要大容量局麻药，这使得腰丛阻滞出现感染、血肿、局麻药中毒的概率增加[7]。因此，需要更好的镇痛策略来管理髋关节置换病人围术期疼痛。

腰方肌阻滞首次由BLANCO等[8]成功实施，以腹横肌平面阻滞为基础，将局麻药注射在更靠背侧的腰方肌区域。腰方肌阻滞分为四型，分别是外侧入路QLB(QLB1)、后路QLB(QLB2)、前路QLB(QLB3)以及肌肉内QLB(QLB4)。CARLINE等[9]通过不同腰方肌阻滞入路对尸体实施穿刺注射染料并观察其扩散情况，发现QLB1和QLB2主要向腹侧扩散于腹内斜肌与腹横肌之间，向背侧扩散于背阔肌内侧区域。而行前路腰方肌阻滞时，可见染料浸染到L1～L3神经根。QLB3阻滞时局麻药沿胸腰筋膜间隙扩散，向外可至外侧弓韧带及胸内筋膜后方，向下可达椎旁间隙阻滞部分腰丛神经[4]。因此，相对于QLB1、QLB2,QLB3能够提供更加广泛的阻滞，是髋关节手术病人围术期有效的疼痛管理策略。此外，腰方肌阻滞比腰丛阻滞更加表浅，操作相对容易，其依赖于药液通过筋膜扩散到神经根而不是直接注射血管分布丰富的腰丛周围，这表明当病人存在凝血功能障碍的情况下，QLB是一种相对更安全的阻滞方法[10]。

表6 3组病人术后不良反应发生情况及补救镇痛情况对比[ n;百分率(%)]

陈晓辉等[11]指出1 μg/kg右美托咪定与罗哌卡因复合应用于肋间神经阻滞可显著增强局麻药阻滞效果。BLANCO等[12]研究表明，0.25%罗哌卡因20～30 mL行单次QLB可持续镇痛18～24 h。因此本次研究选择将1 μg/kg右美托咪定作为佐剂添加于0.25%罗哌卡因行QLB。本次研究中，与C组相比，R组及RD组术中及拔除喉罩时心率血压波动更小，术中及术后阿片类药物用量更少，补救镇痛例数更少，阿片类相关不良反应如术后恶心呕吐发生率降低，病人各时间点的静息及运动VAS评分减少，术后24、36、48 h髋关节外展活动度及最大屈曲度增大。RD组与R组相比，术后各时间点静息及运动VAS评分、术后舒芬太尼用量RD低于R组；术后24、36、48 h髋关节外展活动度及最大屈曲度RD组均大于R组，这有利于病人早期进行功能训练。本研究中，在补救性镇痛比例和恶心呕吐发生率方面，RD组少于R组，而统计学显示无明显差异可能与本次实验样本量偏少有关。以上表明，罗哌卡因复合右美托咪定行腰方肌阻滞效果总体上优于单纯应用罗哌卡因。白洁等[13]研究发现，右美托咪定复合罗哌卡因行持续收肌管阻滞可明显改善膝关节置换病人舒适度且无明显不良反应。胡光俊等[14]研究发现，在臂丛神经阻滞中，右美托咪定可加速局部麻醉药阻滞起效时间并延长其阻滞持续时间，提高病人满意度，与本次研究的结果吻合。其主要作用机制在于：右美托咪定选择性激动α2受体可产生镇静、镇痛及抗交感作用，降低体内儿茶酚胺水平，抑制机体应激反应。右美托咪定具有血管收缩效应，使局麻药的吸收缓慢，并且可直接阻滞外周神经Aα、C类神经纤维，产生局麻效应[13]，右美托咪定可阻断超级活化阳离子电流，使动作电位超极化时间持久，抑制动作电位的产生等[14]。

因此，超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌阻滞是一种良好的疼痛管理方式，其符合目前所推崇的加速康复外科理念，能有效减轻病人应激反应，减少阿片类药物用量，为老年病人髋关节置换围术期镇痛提供新思路。