有症状和无症状卵圆孔未闭患者经食管超声心动图特征比较*

唐圣桃

（郴州市第一人民医院 神经内科，湖南 郴州 423000）

卵圆孔未闭是最常见的房间隔缺损，在正常人群中发生率约为25%[1]。另一方面，年龄＜55 岁的隐源性卒中或短暂性脑缺血发作患者卵圆孔未闭的患病率增加到40%～56%[2]。由于隐源性卒中患者常伴有卵圆孔未闭，因此卵圆孔未闭被认为是隐源性卒中的病因之一。卵圆孔未闭与隐源性卒中的相关性研究表明，卵圆孔未闭的部分形态学特征与隐源性卒中有关[3]。本研究根据患者的神经病学表现，评估并探讨卵圆孔未闭有症状或无症状患者形态学特征的差异及其临床意义，以期筛选发生隐源性卒中风险较高的患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究对2018年1月—12月年156 例经食管二维超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）诊断为卵圆孔未闭的患者临床资料进行回顾性分析。临床和基线资料来自患者病历。

1.2 方法

所有患者为窦性心律，由2 位对患者神经系统状况不知情的心内科专家评估TEE 结果。所有测量采用3 个心动周期的测量平均值。患者右侧卧位，咽部行利多卡因胶浆局部麻醉，食道探头置于食管中下段距门齿约40 cm。应用实时三维（Live 3D）模式获取卵圆孔三维图像，应用功能键旋转和切割三维图像，获取卵圆孔长度（LA）、高度（HA）、原发隔厚度（SP）和继发隔厚度（SS）及间隔偏移距离（SED）（见图1）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以频率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 经食管超声心动图检查示意图

2 结果

2.1 患者基线资料比较

本研究共纳入156 例患者，其中有症状组64 例（短暂性脑缺血发作史24 例，隐源性卒中史40 例），无症状组92 例。两组基线资料比较见表1。

2.2 两组患者心脏结构和功能参数比较

两组患者左房内径、左室收缩末期内径、左室射血分数和右房内径均在正常范围内，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者室间隔厚度、左室后壁厚度和左室舒张末期内径比较，差异有统计学意义（P＜0.05），有症状组增加。见表2。

2.3 两组患者卵圆孔形态参数比较

与无症状组患者比较，有症状组患者卵圆孔高度、继发隔厚度、间隔偏移距离升高（P＜0.05）。两组患者卵圆孔长度和原发隔厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与无症状组患者比较，有症状组患者卵圆孔长/高比值较小（P＜0.05）。有症状组伴发房间隔膨胀瘤（atrial septal aneurysm, ASA）的比例（37.5%）高于无症状组伴发ASA 的比例（11.9%）（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者心脏结构和功能参数比较 （±s）

表2 两组患者心脏结构和功能参数比较 （±s）

右房内径/mm有症状组 64 33.9±4.7 11.8±1.3 11.9±2.3 45.8±4.4 29.3±4.7 64.3±8.2 32.1±4.7无症状组 92 34.2±5.0 10.1±1.7 9.3±1.1 42.2±5.8 28.7±3.9 65.7±9.1 31.8±2.9 t 值 0.378 6.593 9.414 4.195 0.868 0.297 0.984 P 值 0.706 0.001 0.001 0.007 0.387 0.323 0.135组别 n 左房内径/mm室间隔厚度/mm左室后壁厚度/mm左室舒张末期内径/mm左室收缩末期内径/mm左室射血分数/%

表3 两组患者卵圆孔形态参数比较 （±s）

表3 两组患者卵圆孔形态参数比较 （±s）

伴发ASA（有/无）/例有症状组 64 3.0±0.7 9.5±2.1 3.1±0.4 2.5±0.6 6.1±1.2 8.3±1.2 24/40无症状组 92 2.1±0.4 10.1±3.1 5.8±1.1 2.4±0.5 3.4±0.9 4.2±1.3 11/81 t /χ2 值 10.180 1.348 16.050 1.131 18.780 19.990 14.150 P 值 0.001 0.180 0.001 0.250 0.001 0.001 0.002组别 n 高度/mm 长度/mm 长/高比值 原发隔厚度/mm继发隔厚度/mm间隔偏移距离/mm

3 讨论

本研究发现有症状组患者卵圆孔高度、继发隔厚度和间隔偏移距离高于无症状组患者，这3 种参数均可用于评估间隔活动度。此外，有症状组患者ASA 发生率更高。尽管有症状组卵圆孔长度较短，但两组比较无统计学意义。另一方面，有症状组患者卵圆孔长/高比值较低。结果表明，有症状卵圆孔未闭患者卵圆孔部分形态学特征及间隔异常。

隐源性卒中是指目前经过全面的检查和诊断评估仍然无法明确病因的症状性脑梗死[2]。有研究报道[4]，缺血性卒中病史患者中，最常见的危险因素是血脂异常、吸烟、高血压和出现卵圆孔未闭，虽然卵圆孔未闭是隐源性卒中的危险因素，但其较少单独存在，通常伴有其他危险因素。此外，与正常人群比较，卵圆孔封闭后缺血性卒中的发生风险仍然较高[5]。上述发现表明，卵圆孔未闭患者缺血性卒中的发生可能是由多因素介导的，包括遗传、止血剂的使用和卵圆孔的部分形态学特征。据报道，凝血酶原基因多态性、20210G/A 突变、凝血因子V Leiden 突变和载脂蛋白C3 基因多态性是缺血性卒中较为常见的病因[6]。卵圆孔未闭患者平均血小板体积是缺血性卒中的主要病因[7]。卵圆孔未闭和隐源性卒中患者深静脉血栓形成的患病率也有所升高[8]。伴ASA 的卵圆孔未闭患者发生缺血性卒中的风险更高[9]。Meta 分析显示，卵圆孔未闭可使卒中发生率增加1.83 倍，ASA 可使卒中发生率增加2.35 倍，而卵圆孔未闭和ASA 同时存在可使卒中的发生率增加4.96 倍[10]。卵圆孔未闭和ASA 同时存在还与患者临床状况的严重程度具有相关性，如多发性急性脑损伤[11]。本研究发现，ASA 在有症状组患者中比例更高。此外，有症状组患者房间隔偏移距离明显增加。房间隔活动度增加可通过机械引导下腔静脉血流量经过卵圆孔进入左心房，进而增加矛盾栓塞的发生风险。

部分研究已对卵圆孔未闭和隐源性卒中的关系进行了评估。一项将36 例伴隐源性卒中的卵圆孔未闭患者与42 例偶然诊断为卵圆孔未闭的无症状患者进行对比的研究表明，隐源性卒中患者卵圆孔长度较短，分流血流量较大[12]。此外，GOEL 等[13]研究指出，与无症状患者比较，有症状患者卵圆孔长度更长、高度更高、与ASA 的合并发生率更高、右向左分流更大。另一项包括176 例患者的实验表明，隐源性卒中患者卵圆孔直径更大、长度更长、右向左分流更大、与ASA 的合并发生率更高[14]。本研究发现，有症状组患者卵圆孔高度更高，长/高比值下降。

目前关于卵圆孔形态学特征与梗死体积关系的研究结果并不一致。2006年，一项研究对48 例伴隐源性卒中的卵圆孔未闭患者的弥散加权成像（DWI）和磁共振成像（MRI）结果进行分析，与单纯卵圆孔未闭患者比较，伴ASA 的卵圆孔未闭患者多发性急性期DWI 病变更为常见，卵圆孔≥2mm 的患者发生DWI病变的趋势增加，但DWI 和卵圆孔直径与分流量无明显关系[15]。另一方面，AKHONDI 等[16]研究发现，DWI和T2MRI 评估的脑梗死体积与TEE 评估的房间隔偏移距离间存在相关性，但脑梗死体积与卵圆孔高度、长度及分流量无明显关系。JUNG 等[17]研究发现，用DWI评估梗死体积与卵圆孔未闭大小具有相关性。此外，首次卒中的严重程度和临床结果也与卵圆孔直径具有相关性，但是缺血性病变的结局与ASA 的存在无关[18]。

综上所述，检测继发隔厚度、间隔偏移距离和卵圆孔高度有助于确定发生隐源性卒中或短暂性脑缺血发作风险较高的患者。