皮层缺血致局灶性起源运动性发作1例

韩慧，马超，赵鹏

（1.天津中医药大学附属北辰中医医院 脑病科，天津 300400；2.天津医科大学总医院 神经内科，天津 300052）

老年癫痫在癫痫人群中占主要比例，有研究表明，约25%的新发癫痫为老年人[1]，在病因、发作形式、诊断与鉴别诊断、治疗等方面与其他年龄段均有所不同，尤其是发作形式常不典型，复杂多样，容易误诊为脑血管病、晕厥、精神异常等。现报道天津中医药大学附属北辰中医医院诊断的1 例老年局灶性癫痫发作。

1 临床资料

患者，男性，90 岁，因阵发性左侧肢体抽搐2 个月入院。临床表现为左足有僵硬疼痛感，随即左下肢不自主抽动，持续约1 min 缓解，有时波及左上肢，无右侧肢体抽动，整个过程神志清楚，每日发作数次。既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，无抽搐发作史，常规脑电图正常。查体：左侧肢体浅感觉减退，左侧巴氏征弱阳性，余未见异常。颅脑MRI（见图1）示：右侧额叶片状长T1长T2信号影；考虑右额叶脑白质水肿。16 h 视频脑电图监测：间期，右侧中额、中央区尖波散发，右侧中额、中央区慢波频发；发作期，表现为左下肢僵硬数秒后疼痛抽动，有时伴有左上肢抽动，意识清楚，持续约30 ～60 s 缓解。同期EEG 显示，右侧中额、中央区最先出现低幅慢波节律改变，波幅渐高，频率渐慢，持续约30 ～60 s 恢复背景节律（见图2）。考虑皮层缺血致癫痫发作，予左乙拉西坦口服500 mg/次，2 次/d，阿司匹林抗血小板聚集、改善脑供血治疗，3 d 后抽搐明显减少。复查颅脑MRI 示：右侧额叶异常信号，考虑缺血软化灶。半个月后未再出现抽搐，逐渐减停左乙拉西坦。出院2 个月后随访，未再出现肢体抽搐，已停抗癫痫药。

图1 患者颅脑MRI

图2 发作期脑电图演变

2 讨论

局灶性癫痫发作与短暂性脑缺血发作的界线不易划分，两者在发作形式上具有相似点，临床上单纯局部肢体抽搐起病患者常被误诊。研究提出，有癫痫发作的临床表现，脑电图符合这种发作类型的痫样放电，或符合癫痫综合征的临床表现和脑电图特征可确诊癫痫[2]。本例患者表现为：①突发突止，持续时间短；②发作频繁，呈簇出现，发作形式刻板；③发作期脑电图为右侧额叶局部起源的异常癫痫样电活动，症状学、影像学及脑电图均一致，癫痫诊断明确，考虑为额叶皮层缺血所致。临床鉴别诊断困难时，需进一步行长程脑电监测，老年癫痫中常规脑电图的痫样放电阳性率很低，而长程视频脑电图示，随着监测时间延长，痫样放电阳性率可高达88.4%[3]。发作期脑电图改变是鉴别其他发作性疾病的主要依据，在老年癫痫诊断中具有不可替代的价值。老年癫痫有其特殊的发病因素，有资料统计，＞60%患者可以找到明确的病因，脑血管病是主要病因，占30%～44%。其次为脑肿瘤、感染、颅脑外伤、神经系统变性病、自身免疫性疾病、代谢性疾病等。对一次的发作需要考虑是否由全身性疾病所激发，如低血糖、电解质紊乱等，激发因素消除癫痫发作未再出现，则不能诊断为癫痫。对已确诊的患者，癫痫发作短期内突然加重，需排除颅脑内新发病变，如脑炎、肿瘤、急性脑梗死、脑出血等。老年癫痫发作类型中48%～68%为局灶性发作或局灶性继发全面性发作，最多的是颞叶癫痫，第2 位是额叶癫痫[4]。由于额叶解剖结构复杂，常因症状不典型或持续时间短而被漏诊、误诊。抗癫痫药物的选择应考虑合并的基础病及自身代谢情况，选取安全性高、耐受性好及与其他基础疾病治疗药物相互作用少的药物，建议以一种药物小剂量起始，尽量用较小剂量控制临床发作，减少副作用，必要时定期监测血药浓度。老年癫痫在致病因素、发作形式、共病及药物治疗方面与其他年龄段的癫痫患者有所不同，尤其是在病因学和发作形式上，与其他年龄段癫痫相比，局灶性发作更常见。临床上应与其他老年疾病相鉴别，避免误诊、漏诊。