血栓弹力图评价急性心肌梗死患者主动脉内球囊反搏术后凝血状态的临床应用

胡遵，彭建强，郭莹，张良，张琪

（湖南省人民医院 心内科，湖南 长沙 410005）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）合并心源性休克（cardiogenic shock, CS）是引起AMI死亡的主要原因[1]，心肌再灌注治疗与泵衰竭的支持治疗至关重要。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation, IABP）在AMI 合 并CS 中 使用最广泛，对降低病死率具有重要意义[2]。然而IABP相关并发症（包括出血、下肢缺血、卒中和栓塞及IABP 失败）发生率为8.1%，严重并发症（主要包括下肢缺血和出血）发生率为2.7%[3]。术后第3 天发生率最高[4]。预防其并发症发生的措施主要包括：IABP球囊型号选择、肝素及低分子肝素使用、血常规和凝血功能监测、活化凝血时间（activated clotting time,ACT）测定等。然而很多研究对是否在IABP 术后抗凝提出疑问[5]。临床常用凝血功能、ACT 等检测只能反映血液在体外的凝血情况，无法同时真实反映血小板（Platele, PLT）减少时的凝血状态，在使用IABP后需要更准确地检测体内凝血状态，而血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）能反映血液凝固的动态变化，接近于体内凝血的发生、发展过程[6]。肝素酶杯可以中和低至0.005 ～0.100 IU/L 的肝素，敏感性高[7]。2009年第六次肝素国际标准品协作标定中[8]，世界卫生组织（WHO）已将抗Xa 因子活性测定方法作为推荐使用的标定方法。有相关报道[9]指出抗Ⅹa 因子活性有效抗凝范围为0. 4 ～1.0 IU/ml，既可以保证有效抗凝治疗，又可以避免出血状况的发生。故本研究通过急性心肌梗死后植入IABP 后第3 天行血常规、凝血功能、血栓弹力图枸橼酸化高岭土激活样品肝素酶 杯（citrate kaolin heparinase thrombelastogram, CKHTEG）、活化凝血时间（activated clotting time, ACT）、抗Xa 因子活性检测，以观察凝血状态及肝素使用情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年2月—11月湖南省人民医院因AMI 并行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）植入IABP 患者56 例，6 例患者因IABP 时间＜72 h 排除，50 例入组。其中，男性40 例，女性10 例；平均年龄（64.10±14.33）岁；高血压41 例，糖尿病32 例，血脂异常3 例，吸烟史38 例，既往有心肌梗死5 例，左前降支病变25 例，右冠状动脉病变20 例，左回旋支病变5 例，植入1 个支架42 例，植入2 个支架8 例。

1.2 仪器

CFMS-LEPU8800 TEG 检测仪购自北京乐普医疗科技有限责任公司，ACT II 床旁ACT 检测仪购自美国美敦力公司，XN-9000 全自动血凝分析仪购自日本Sysmex 公司，ADVIA-2120i 血细胞分析仪购自德国西门子公司，STA-COMPACT 全自动血凝仪及配套试纸购自法国STAGO 公司，LDZ-52 医用离心机购自上海天平仪器厂。

1.3 IABP 植入

床旁或导管室行IABP 置入术，在严格无菌操作下穿刺股动脉，置入8 F 鞘管，沿鞘管置入IABP 导管，选择合适球囊和进管深度，导管置入后连接Datascope-CS100 IABP 机，采用动脉压力或心电1 ∶1 或1 ∶2触发。置入后即刻行床旁胸片或在X 射线透视下调整IABP 导管的深度，术后连续使用肝素6 250 u/ml加入袋装生理盐水500 ml 中，使用加压袋冲洗，加压袋压力为300 mmHg，1 h 冲洗1 次，5 ml/次，同时使用低分子肝素4 ml 皮下注射12 h/次，维持抗凝至少1 周。

1.4 CKH-TEG 检测

采集患者外周静脉血2 ml，血标本与1×109mmol/L枸橼酸钠按9 ∶1 混合、抗凝后立即送检。加1 ml 抗凝血于高岭土（激活剂）管中，CKH-TEG（含2 IU 肝素酶，可中和6 IU 肝素）中分别加入20 μl 钙离子（启动剂），再分别加入被高岭土激活的抗凝血340 μl，用TEG 仪检测，2 h 内完成。

参照试剂盒说明书，CKH-TEG 检测参数包括凝血反应时间（R）[血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间（参考区间5 ～10 min）]；凝血形成时间（K）（从凝血开始至TEG 描记图振幅达到20 mm 的时间，参考区间1 ～3 min；凝固角是从血凝块形成点至TEG 描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，代表血凝块形成的速率，参考区间53 ～72°）；MA 值反映血凝块绝对强度（参考区间50 ～70 mm）；凝血指数（coagulation index, CI）（参考区间-3 ～+3）。

TEG 判断肝素残留标准（R1=去肝素化前R；R2=去肝素化后R）：当R2=R1 提示没有肝素存在或未起效，R2＜R1 提示肝素存在或起效，当R2＜R1但R1＞20 或 者R1＞2 倍R2 时 需 要 鱼 精 蛋 白 中 和，当R1 为R2 的1 ～2 倍说明有肝素残余并起作用，△R=R1-R2。

1.5 ACT 检测

将试剂卡插入全血血凝测定仪中加热，加热完毕后，采集术后患者外周静脉血1 ml，取1 ～2 滴全血加入试剂卡中，插入仪器中进行检测。参照试剂盒说明书，ACT 值反映在临床血液体外循环手术时的凝血时间，其值可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的计量，参考区间为90 ～130 s。当ACT 值＞130 s 时，提示患者体内仍有肝素残留，有出血倾向。

1.6 抗Xa 活性的检测

使用STA-COMPACT STAGO 全自动血凝仪及配套试纸，用发色底物法测其活性。向血液标本中加入AT-Ⅲ后，形成低分子肝素与AT-Ⅲ的复合物，其能够中和Xa 因子的凝血作用并抑制凝血反应；往标本中加入足量的Xa 因子进行保温。在405 nm 光源下显示出没被Xa 因子中和的发色底物，并形成肽核酸（PNA）小肽的吸光强度，从而利用标准曲线绘制低分子肝素的浓度曲线图，其中浓度曲线与吸光强度成反比。绘制出标准线，计算抗Xa 活性单位。

1.7 统计学方法

数据分析采用R 3.5.2 统计软件.计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用配对t检验，相关分析用Pearson 法，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝素残留及ACT 检测结果

发现44 例患者△R＞1 min，提示肝素残余并起作用，有1 例R1＞2 倍R2，△R 提示肝素过量，有少量痰中带血，抗Xa 因子活性测定：1.021 u/ml；而有5 例△R 提示无肝素残留，抗Xa 因子活性测定均＜0.5 u/ml；而所有入组ACT 测值均＞150 s。

2.2 手术前后血常规及凝血功能各参数比较

手术前后血红蛋白（Hb）、PLT 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），凝血功能各参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 术后PLT 与CKH-TEG 参数的相关性

PLT 与R、CI 无相关（P＞0.05）；与K 呈负相关（P＜0.05）；PLT 与凝固角、MA 呈正相关（P＜0.05）。见表2。

2.4 抗Xa 因子活性与△R 及ACT 的相关性

抗Xa 因子活性与△R 呈正相关（P＜0.05）；抗Xa 因子活性与ACT 无关（P＞0.05）。见表3。

2.5 △R 和ACT 诊断价值的综合评估

以抗Xa 因子活性监测肝素残留的定性结果为金标准，对△R 与ACT 的诊断价值进行评估：ROC 曲线分析结果显示，△R 的曲线下面积（area under curve,AUC）为0.814（95% CI：0.732，0.903），当△R 截断值为-0.211 时具有最优的诊断价值，敏感性为0.885（95% CI：0.801，0.952），特异性为0.892（95% CI：0.815，0.957）；ACT 的AUC 为0.556（95% CI：0.474，0.638），当ACT 截断值为172.99 s 时具有最优的诊断价值，敏感性为0.612（95% CI：0.538，0.719），特异性为0.584（95% CI：0.507，0.673）。△R 在评估肝素残留的AUC 值大于ACT。见图1。

表1 手术前后血常规及凝血功能各参数比较 （n =50，±s）

表1 手术前后血常规及凝血功能各参数比较 （n =50，±s）

时间 Hb/（g/L） PLT/（×109/L） 凝血酶原时间/s 活化部分凝血酶原时间/s 纤维蛋白原/（g/L） 凝血酶时间/s术前第1 天 130.85±14.55 230.39±22.72 20.97±5.09 51.79±13.81 3.72±1.61 29.27±15.34术后第3 天 105.17±16.83 148.42±17.75 17.85±5.44 47.49±8.78 3.21±1.39 22.13±5.39 t 值 4.642 10.343 1.026 0.737 0.912 1.352 P 值 0.000 0.000 0.289 0.510 0.370 0.184

表2 PLT 与CKH-TEG 检测参数的相关性

表3 抗Xa 因子活性与△R、ACT 的相关性

图1 △R 和ACT 诊断肝素残留价值综合评估的ROC 曲线

3 讨论

AMI 合并CS 的患者在置入IABP 后存在PLT 减少，使用抗凝药物时有缺血与出血风险，目前并无相关研究。本研究通过使用不同手段进行系统对比，寻找更好的方法以求指导临床，减少出血及血栓概率。本研究比较手术前后血常规，置入IABP 术后第3 天均有PLT 减少，减少程度达20%以上，同时手术前后凝血功能未能反映术后使用低分子肝素相关凝血状态。与国内研究报道一致[10]。对IABP 所致PLT 的减少更趋向以下说法：①IABP 球囊机械运动对PLT 进行性破坏，导致PLT 减少[11]；②IABP 置入后血浆P-选择素浓度升高，PLT 活化程度增强，PLT 破坏消耗增多，导致PLT 计数减少[12]；③肝素诱导性PLT 减少；④在连续接受IABP 治疗的患者中，低体重、血流动力学改变均是PLT 计数下降因素[13]。

本研究通过PLT 与CKH-TEG 相关性研究发现，凝固角、PLT 与MA 呈正相关，其中凝固角主要反映血凝块刚出现时纤维蛋白原和PLT 状态，受PLT 及纤维蛋白原影响，当PLT 减少时是否满足血凝块的要求，能判别其功能；MA 值主要反映血凝块的强度或硬度，其80%是由PLT 影响，凝固角、MA 在PLT 减少时判断其纤维蛋白凝块最大强度及硬度情况，与国外文献报道结论一致[14]。置入IABP 患者术后PLT 明显减少时，其PLT 计数只对数量进行预判，但无法说明其功能是否满足凝血。本研究通过使用CKH-TEG 分析PLT 计数减少患者的PLT 能否满足凝血要求，是否需要延长IABP 使用时间及输注PLT，对判断IABP 术后凝血情况具有临床意义。

通过△R、ACT 与抗Xa 因子活性的相关性研究发现，△R 较ACT 能更好地判断低分子肝素残余量，同时对血栓风险有预判作用。临床上，抗Xa 因子活性检测只能反映某个时间段肝素的量，无法体现整体凝血状态，无法预估溶栓及出血风险[15]。同时低分子肝素在体内随着时间代谢，抗Xa 因子监测值也随之降低，故无法全面分析凝血状态的变化，同时抗Xa 因子监测结果无法即刻获得，故对临床使用肝素类药物指导缺乏有效性，结合以上检测手段特点，故△R 对肝素残余量测定更优。

本研究以抗Xa 因子活性监测肝素残留的结果为金标准，绘制△R 和ACT 的诊断价值综合评估的ROC曲线图。与ACT 比较，△R 在检测AMI 患者PCI 术后使用IABP 的肝素浓度可更好地兼顾诊断的敏感性及特异性，因此具有更优质的诊断价值，同时更能反映术后凝血状态，具有临床指导意义。但因研究中出现IABP术后血栓及出血病例少，需积累更多的病例数，与存在并发症的病例同时进行比较，进一步说明CKH-TEG 对预防及减少IABP 术后并发症有指导意义。