糖尿病患者需注意“隐藏”的心力衰竭

阳君蓉

【中图分类号】R541.6;R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）08-00-01

糖尿病在我国是一种常见的内分泌疾病，且该病对患者的身体产生相对较大的损伤，同时往往需要长期治疗。对于很多糖尿病患者来说往往会把精力主要放在降糖方面，但是经常会忽略糖尿病以及治疗糖尿病的药物对心脏功能的影响，忽略了心力衰竭的可能性，下面我们就来对糖尿病合并心力衰竭进行讲解，希望能够引起广大糖尿病患者的注意。

1为什么糖尿病患者的心衰风险会增加这么多

首先要明白的是，患有糖尿病的患者出现动脉粥样硬化的几率要远高于其他人群，同时还可能会合并出现相对严重的弥漫性动脉血管狭窄，这是导致缺血性心肌病这一心肌供血障碍的直接原因，缺血性心肌病的出现，也是最终导致糖尿病患者出现心衰的诱因;除此之外，就算是糖尿病患者的冠心病症状相对较轻，由于受到高血糖的长期影响，也会导致患者身体出现微循环功能障碍、自主神经病变以及代谢功能障碍等等，加之早已存在的“胰岛素抵抗”——意味着心肌细胞在工作的时候不能充分利用到糖，好比机车的油点不着了，机车自然容易磨损和不工作。有报道称未来20年里，全世界范围内二型糖尿病患者将增加至5亿之多，而糖尿病合并心衰已然是不可避免的趋势，可以想见如果不能很好地干预，届时将有多少人因此而丧命！

2糖尿病合并心衰如何应对？

糖尿病患者合并心衰，多半是因为平时预防工作做得不好，不能积极改善生活习惯，降糖降脂工作不到位。就像张阿姨，后来我仔细询问她，原来她的血糖一直有波动，春节前后饮食不规律，体重有了明显增加。因为带孙子也比较劳累、家庭琐事多的缘故，情绪也不是很稳定等。其实大家除了做好预防，还要注意可能隐藏的心力衰竭。如果患者出现全身性水肿、气短、手脚冰凉、体力差夜间经常被憋醒以及神智恍惚，抑郁等精神症状时，则需要警惕是心力衰竭的出现。需要及时到医院，接受超声，心电图，胸片等检查来确诊。一旦确诊心衰，除了更加谨慎地加强生活管理，还要积极应用药物治疗。其实对于糖尿病患者来说血糖的控制是非常重要的，一般要求需要遵循以下几点原则：保证患者体重不增加，日常饮食合理降糖，预防心衰出现。虽然各个种类的降糖药物都能起到一定的降糖作用，但其机制可能不同，有的药物会对心衰产生一些不良作用。所以我们在选择降糖药物时，需要根据其发挥作用的机制来进行区别。

2.1胰岛素依赖的降糖药，比如GLP-1受体激动剂、噻唑烷二酮类、磺脲类胰岛素、胰岛素以及格列奈类胰岛素等等;

2.2非胰岛素依赖的降糖药，比如二甲双胍、阿卡波糖和SGLT-2抑制剂等。我们讲讲几种常见降糖药的优劣。

2.2.1胰岛素：目前最常用的降糖药之一，对于Ⅰ型糖尿病患者來说无可替代;对于Ⅱ型糖尿病患者主要应用于口服药不能控制血糖的患者。但是胰岛素能够增加水钠潴留，因此使用的时候要警惕心衰的发生，如有异常须及时与医生沟通并酌情调整治疗。

2.2.2噻唑烷二酮类：无论单用还是联用，都能较好地降低血糖。但是有一个劣势在于能增加患者体重和加重水肿，因此对于心功能Ⅲ级、Ⅳ级的心衰患者尽量不要选用。

2.2.3二甲双胍：在之前的临床治疗中，二甲双胍对于心衰患者来说属于禁药。如今已是首选药之一。但是仍需密切关注患者的体液和肾功能状况，有严重肾功能或者肝功能损害以及低氧血症相关临床状况的患者均不推荐使用。

2.2.4 DDP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂：对于机体的胰岛素分泌，上述两种药物都会起到很好的刺激作用，从而对于患者体内胰岛素抵抗起到一定的改善作用，从而使葡萄糖在新心肌处的利用率增加。然而，多个临床试验尚未证实使用该药可以确切改善患者的心脏功能，因此应用的时候还需谨慎观察和评估。

3糖尿病患者如何预防心衰

预防心力衰竭和治疗心力衰竭一样，都要从两个方面入手，一个是纠正心衰的病因，只有原发病控制了，心力衰竭在根本上才可得以逆转，比如冠心病要完善的预防用药，必要时介入手段解除冠脉病变。房颤要控制好心率，最好可恢复正常心率等。另外一方面就是预防心衰加重的诱因，特别是对于老年病人，经常可以看到一到冬天感冒发烧、肺炎、心衰就加重。所以预防和纠正诱因也是非常重要的，比如经常会遇到劳累、情绪激动、感染、心动过速、进食过饱、短时间内喝水过多或者输液过多过快等，以及女性朋友的怀孕、分娩这些情况。所以只有把导致心衰的基础的病因和加重心衰的诱因均加以控制了，才能做好心衰的预防工作。

4糖尿病心力衰竭的发病特点

3.1心血管老龄化的表现主要有收缩压升高、脉压增大、动脉僵硬度增加和舒张压下降;大小冠状动脉硬化导致心肌缺血;心肌出现纤维化及淀粉样变性，同时左室质量明显增加;心脏的舒张功能，由于心包增厚而受到影响;对β肾上腺素反应降低。对于老年人患者来说，高血压和冠心病仍然是引起心衰的主要原因，但老年退行性损害包括瓣膜及心肌不可轻视，有相关临床统计，老年心衰患者约三分之一合并器质性瓣膜病。

3.2老年心衰患者可能合并多种临床疾病，如高血压、阻塞性肺病（约39%）、关节炎、糖尿病、肾功能不全（约30%）、中风、贫血（约39%）、抑郁（约25%）以及合并使用多种药物，如非甾体类抗炎药可能加重心衰。

糖尿病合并心衰患者降糖药的应用技巧：高血糖和糖尿病常见于心衰患者，是导致患者功能和预后都相对较差的原因;噻唑烷二酮类药物会导致患者出现钠水潴留症状，从而可能引起心衰的进一步恶化，应尽量避免;二甲双胍在有严重的肝肾功能不全患者中严禁使用，因为其有潜在的乳酸酸中毒风险，但可广泛用于心衰患者。糖尿病合并心衰患病率和死亡率高，无确切证据表明磺脲类药物使糖尿病合并心衰患者临床结局恶化;二甲双胍用于糖尿病合并心衰患者安全有效;噻唑烷二酮类药物可能使糖尿病合并心衰患者病情加重;葡萄糖苷酶抑制剂可能是安全的。

糖尿病合并心衰，不是三言两语就能完全讲解通透。在此讨论，无非是想提醒广大糖尿病患者，降糖治疗的同时也要积极关注高血脂和高血压这两大影响因素。可以选择使用冠脉造影的检查方法来确定情况相对稳定的合并心衰的糖尿病患者是否存在缺血型心肌病。