视网膜动脉硬化Ⅱ级以上高血压患者眼底病变与颈动脉血流参数、斑块情况的相关性△

臧鹏程，赵 磊，王云慧，刘 辉，张祝强

（1.辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳 110034；2.北部战区总医院和平分院，沈阳 110000）

高血压视网膜病变（hypertensive retinopathy，HR）为原发性高血压（高血压）靶器官损害疾病之一，70%以上的高血压患者均会出现不同程度的HR［1］，高血压最重要的病理改变是小动脉的病变，人体的视网膜血管系统是人体唯一可直视的血管系统，因此了解HR对于了解全身的血管情况具有非常重要的意义［2］。HR对脑、心、肾疾病的发生有一定的预示性，评估HR对预防靶器官损害具有重要意义［3-5］。颈动脉作为人体位置表浅且较大的动脉之一，是超声观察动脉硬化的理想窗口，是对大动脉粥样硬化和心血管疾病风险的良好评价指标。颈动脉彩色超声检测能够准确地判断血管状态和发现血流动力学方面的变化，能够检测异常血管分布范围及判断病变位置［6］，彩色超声可有效诊断高血压颈动脉粥样硬化［7-8］。眼底照相与颈动脉彩色超声分别从小动脉和大动脉两个角度对人体血管及疾病风险情况进行预测。本研究探讨Ⅱ级以上的HR患者眼底病变与颈动脉血流参数、斑块情况的相关性，从而指导临床医生进行精准预判，以更加科学地制定诊疗计划，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年3月至2019年5月于辽宁中医药大学附属二院确诊为视网膜动脉硬化Ⅱ级以上的高血压患者282例，其中男134例，女148例，年龄37～59周岁，病程0.5～21.0年。

纳入标准：（1）符合高血压诊断标准［9］，含药物控制下血压正常的患者；（2）视网膜动脉硬化Ⅱ级及以上，诊断标准见如下观察指标中视网膜动脉硬化分级标准；（3）意识清醒，可配合检查；（4）18岁≤年龄≤59岁。

排除标准：（1）有糖尿病或高脂血症等的患者；（2）妊娠或哺乳期患者；（3）合并有影响视力的严重眼病，如角膜炎、黄斑部病变、青光眼等的患者；（4）合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心绞痛、脑卒中史的患者；（5）患有严重危及生命的原发性疾病的患者；（6）有颈部血管外伤或手术史的患者；（7）精神病患者；（8）正在参加其他药物临床试验的患者。

1.2 观察指标

采用双盲法判定眼底病变分级与颈动脉彩色超声诊断，所有患者的眼底照相均由2名眼科主治医师分别读片并依据下述分级标准独立进行临床分级，分级不一致者由上级医师读片并参与讨论确定结果，结果由门诊医师进行记录。血压的测量：患者安静环境下静坐30 min，检测其肱动脉血压，取两次测量结果的平均值；脉压差=收缩压－脉压差。门诊医师与超声医师不得互相告知眼底病变分级与彩色超声检查结果。为避免彩色超声诊断误差，所有结果均由彩色超声室1名副高级医师进行审阅及由1名高级医师复核，最后填写彩色超声报告单。

1.3 分级标准

（1）眼底病变临床分级方法：充分散瞳下应用TOPCON TRC-NW8眼底照相机行双眼眼底相检查，双眼均拍摄视盘区、鼻上区、鼻下区、颞上区、颞下区照片各一张。对于双眼高血压变及视网膜动脉硬化分级诊断不一致的患者，最终纳入严重眼分级进行统计。（2）HR分级［10］：正常为有高血压史，不伴可见的视网膜血管病变；轻度为眼底小动脉普遍变细，局部缩窄，呈铜丝或银丝状，存在压迹，或者以上体征兼存；中度为眼底见视网膜出血、棉絮斑、微动脉瘤、硬性渗出，或以上体征兼有；恶性为如前中度改变基础上，伴见视乳头水肿，血压严重升高。（3）视网膜动脉硬化分度（Scheie法）：Ⅰ级为动脉管壁反光轻度增强，动静脉交叉位置轻度改变或者无改变；Ⅱ级为动脉管壁反光增强，交叉征较显著；Ⅲ级为动脉呈铜丝状，交叉征较明显；Ⅳ级为动脉呈银丝状，交叉征更重。

1.4 彩色超声检查数据测量方法

超声检查：仪器使用飞利浦IU22超声波诊断仪，患者取仰卧位，头偏向后方对侧，显露出颈部血管明显部位，操作人员手持探头，沿胸锁乳突肌外缘自下而上检测双颈总动脉（common carotid artery，CCA）、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、颈外动脉（external carotid artery，ECA）情况。观察指标［11］：（1）CCA内膜中层厚度（intima-media thick⁃ness，IMT），依IMT分为正常组（IMT≤0.9 mm）、增厚组（IMT 1.0～1.2 mm）、斑块形成组（IMT 1.2～1.4 mm）、狭窄组（IMT≥1.4 mm）。（2）检测ICA收缩峰值流速（systolic peak blood flow velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic blood flow velocity，EDV）、阻力指数（resistance index，RI），连续检查3个心动周期，取平均值。RI=（PSV-EDV）/PSV，取左右两侧平均值。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 不同分级高血压视网膜病变患者观察指标比较

不同分级HR患者年龄、病程、血压情况比较，见表1。

表1 不同分级HR患者年龄、病程、血压情况比较 ［］

表1 不同分级HR患者年龄、病程、血压情况比较 ［］

注：与轻度比较，*P<0.05；与中度比较，1）*P<0.05；1 mmHg=0.133 Pa

2.2 不同视网膜动脉硬化分级患者观察指标比较

不同视网膜动脉硬化分级患者年龄、病程、血压情况比较，见表2。

2.3 高血压视网膜病变分级与颈动脉粥样硬化程度的关系

HR分级与颈动脉粥样硬化程度的关系，详见表3。

表2 不同视网膜动脉硬化分级患者年龄、病程、血压情况比较 ［］

表2 不同视网膜动脉硬化分级患者年龄、病程、血压情况比较 ［］

注：与Ⅱ级比较，*P<0.05；与Ⅲ级比较，1）*P<0.05

表3 HR分级与颈动脉粥样硬化程度的关系 ［n］

2.4 高血压视网膜动脉硬化分级与颈动脉粥样硬化程度的关系

高血压视网膜动脉硬化分级与颈动脉粥样硬化程度的关系，详见表4。

2.5 不同高血压视网膜病变分级患者颈动脉血流动力学比较

不同HR分级患者颈动脉血流动力学情况比较，详见表5。

表4 高血压视网膜动脉硬化分级与颈动脉粥样硬化程度的关系［n］

表5 不同HR分级患者颈动脉血流动力学情况比较 ［］

表5 不同HR分级患者颈动脉血流动力学情况比较 ［］

注：与轻度比较，*P<0.05；与中度比较，1）*P<0.05

2.6 不同视网膜动脉硬化分级患者颈动脉血流动力学比较

不同视网膜动脉硬化分级患者颈动脉血流动力学比较，详见表6。

表6 不同视网膜动脉硬化分级患者颈动脉血流动力学比较 ［］

表6 不同视网膜动脉硬化分级患者颈动脉血流动力学比较 ［］

注：与Ⅱ级比较，*P<0.05；与Ⅲ级比较，1）*P<0.05

3 讨论

高血压是由遗传易感性与多种后天因素共同作用所致。近年来，我国心脑血管意外发病率逐年升高，而高血压是发病率较快增长的慢性病之一［12］，高血压是颈动脉硬化的危险因素之一，而颈动脉硬化是冠心病与脑卒中的病理基础，故高血压性动脉硬化的及早发现将有助于预防心脑血管病［13］。而颈动脉彩色超声和眼底镜检查是较为直观科学的诊断手段。

动脉硬化程度随着年龄增加而相应加重，年龄与眼血流动力学也有相应关系。正常人视网膜中央动脉与眼动脉血液流速与年龄呈负相关，而RI与搏动指数呈正相关［14］。本研究发现HR患者视网膜动脉硬化分级与年龄、病程分布呈正相关，而HR患者HR分级与年龄及病程的相关性不显著。动脉硬化是高血压、高血脂等诸多因素的集中作用体现［15］，动脉粥样硬化常见于心脑血管疾病患者，而颈动脉是最易发生动脉硬化斑块的部位［16］。彩色超声多普勒是具有无创、实时观察血管中的狭窄、反流和分流性病变的先进技术［17-18］。颈动脉斑块形成及IMT增厚是反映全身动脉粥样硬化严重程度的重要指标［19-21］。本研究证实，HR分级、视网膜动脉硬化分级与颈动脉硬化程度间均存在正相关的线性关系（两者Linear-by-Linear AssociationP与Spearman均P<0.05），这与研究报道的颈动脉IMT可对心脑血管事件发生进行重要预测相一致［22-23］。

颈动脉彩色超声可以客观反映视网膜血流供应情况，对预防相关血管意外的发生有一定的意义［24］。PSV反映了血管充盈程度和血流强度，EDV反映了血管的弹性、阻力及组织灌注情况，RI反映血管舒缩与阻力状况［25］。本研究证实HR患者视网膜动脉硬化分级与颈动脉PSV、EDV呈负相关（均P<0.05）。

综上所述，视网膜动脉硬化Ⅱ级以上的HR患者眼底病变分级与颈动脉硬化情况具有高度的相关性，能够为HR患者动脉硬化程度提供一定的参考依据。彩色多普勒超声显像能动态观察颈动脉血管、血流参数的变化，较准确地反映病变的程度，以其安全、无创和可重复性，为诊断提供了可靠的依据。而人体的视网膜血管情况与颈动脉彩色超声具有高度的相关性，因此临床通过观察眼底视网膜情况可以对全身的动脉硬化程度进行较为直观准确的预测，为广大临床工作者提供参考，帮助拓宽临床诊断思路。