血小板高反应性、Lp-PLA2及GRACE评分联合评估AMI患者急诊PCI治疗预后的价值△

邓启垣，郭志强，李浩平

（广东省人民医院南海医院心血管内科，广东佛山 528023）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指的是因冠状动脉急性闭塞，血流中断引起的局部心肌缺血性坏死，其不仅可引发患者出现持久的胸骨后疼痛、心律失常、心力衰竭和休克等症状，且发病急骤、病情进展快速和病死率高，因此，临床需尽早采取有效方案对患者进行治疗［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary interven⁃tion，PCI）治疗是目前临床治疗该疾病的常用方法，虽具有良好的效果，但近来不少研究证实，患者术后仍易发生一些主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）；MACE不仅会导致患者预后不良，严重时还会导致其死亡，为此，需积极探寻有效的预测方案评估AMI患者急诊PCI治疗的预后［2-5］。本文主要探究了血小板高反应性（hyperresponsiveness，HPR）、血浆脂蛋白相关磷脂酶（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）及GRACE评分联合评估AMI患者急诊PCI治疗的预后价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取广东省人民医院南海医院自2017年1月至2018年1月收治的80例AMI患者作为研究对象，纳入标准：（1）患者均符合欧洲心脏学会/美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/世界心脏病联盟（ESC/ACCF/AHA/WHF）联合工作组批准的AMI诊断标准；（2）患者对该项研究均表示知情和同意。排除标准：（1）合并存在严重肝及肾功能不全的患者；（2）服用双联抗血小板不足12个月的患者；（3）存在血小板低反应性的患者；（4）存在氯吡格雷、阿司匹林等药物过敏史的患者。患者均行急诊PCI治疗，按患者治疗后1年内是否发生MACE，分为MACE组（23例）和非MACE组（57例）。MACE组中男13例、女10例，年龄为（58.2±2.6）岁；非MACE组中男32例、女25例，年龄为（58.5±2.3）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法

所有患者入院10 min内立即进行18导联心电图检查，然后给予负荷剂量氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg治疗，在症状发作12 h内进行PCI治疗。术后12～24 h内测定患者血小板聚集率-二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、Lp-PLA2浓度及GRACE评分。血小板聚集率-ADP测定方法：采用光密度比浊法（Agg RAM血小板聚集功能检测仪）检测，ADP诱导的血小板聚集率>50%即为血小板高反应性；Lp-PLA2浓度测定方法：采用天津市康尔克生物科技有限公司提供的Lp-PLA2检测试剂盒和酶联免疫法进行检测；GRACE评分方法：应用Killip分级标准评估患者心功能分级，根据分级计算GRACE评分。

1.3 观察指标

回顾性统计患者急诊PCI治疗后1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生情况，MACE包含非致死性心肌梗死、非致死性卒中、非计划性靶血管血运重建、因心绞痛或心力衰竭非计划性住院治疗、再发胸痛及心源性死亡。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计与分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。用Pearson法进行相关性分析。随访患者MACE的预测因子采用Lo⁃gistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分比较

急诊PCI治疗前两组患者血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；急诊PCI治疗后两组患者血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分均明显下降，与急诊PCI治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且非MACE组患者血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度及GRACE评分均显著低于MACE组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者术前及术后血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分比较 ［］

表1 两组患者术前及术后血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分比较 ［］

2.2 主要不良心血管事件多因素Logistic回归分析结果

Logistic回归分析显示，血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度及GRACE评分均是预测AMI患者发生MACE的独立危险因素，见表2。

表2 MACE多因素Logistic回归分析结果

2.3 受试者工作特征曲线分析结果

HPR、Lp-PLA2浓度及GRACE评分三者联合预测MACE的受试者工作特征曲线（receiver oper⁃ating characteristic curve，ROC）下面积显著大于三者单独预测，说明联合预测效果更佳，见表3。

表3 HPR、Lp-PLA2浓度及GRACE评分三者单独及联合评估患者预后的ROC分析结果比较

3 讨论

AMI作为心脏科急危重症，其是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由动脉粥样斑块破裂引发血管内皮损伤、一支或多支冠状动脉血栓形成而导致的血管急性闭塞［6］。该疾病具有发病急骤、病情进展快速和病死率高等特点，不仅可引发患者出现持久的胸骨后疼痛、心律失常、心力衰竭和休克等症状，同时还可对患者生命安全构成严重威胁［7-9］。为提高患者存活率和预后生活质量，临床常采用急诊PCI对患者进行治疗，虽具有一定的效果，但是，一项关于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者连续性资料登记调查结果显示，术后仍有不少患者会发生MACE，而MACE又是引发患者死亡的主要原因［10］。相关数据表明，2015年全世界由MACE导致的病死率高达31%，基于此，为降低AMI患者急诊PCI治疗后不良心脑血管事件的发生风险和改善其预后质量，就需建立有效的风险评分系统量化评估患者疾病和预后，才能指导临床给患者提供合理的治疗和后期管理［11-13］。

目前，临床预测ACS患者预后情况的最佳工具为GRACE评分，GRACE评分作为集成多个生化参数和临床的定量风险评估系统，其能对ACS患者在院内期间及发病6个月后的再发心血管事件及病死率进行有效预测和评估，且评估范围和效果显著优于PURSUIT系统、TIMI系统以及其他单独的临床等［14］。然而，有研究报道证实，GRACE评分的c-统计为0.75，说明其预测价值有限［15］。这主要是因为GRACE评分系统无法完全捕获ACS的病理生理学疾病相关的某些关键因素原因所致，另外，因ACS属于体内血栓起源的疾病，GRACE评分系统无法对内部凝血状态的参数参与进行反映也具有一定的关联。基于此，就需要探寻一些新的生物标志物辅助GRACE评分系统进行预测［16-18］。

使用氯吡格雷联合阿司匹林对ACS患者PCI治疗后进行抗血小板治疗得到国内外医师的一致认可，但不少研究表明，应用标准的双联抗血小板方案后，仍有部分患者术后会出现一些不良的心血管事件，这主要是因为部分患者机体对氯吡格雷的反应性低下或没有反应，这种现象被称之为HPR或抗血小板药物反应低下，进而会引发患者出现心肌梗死和急性或亚急性支架血栓形成等不良预后。

上面已说到，AMI的发病基础是冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化本身是一种过程性炎症反应性疾病，斑块的形成和破裂均会受到炎症反应的直接作用，因此，ACS患者PCI治疗后MACE的发生还可采用炎症反应标志物进行预测［19］。血浆Lp-PLA2是由巨噬细胞分泌，直接参与导致动脉粥样硬化的炎症反应形成的新型血管炎性反应标志物，其能结合低密度脂蛋白胆固醇，分解氧化卵磷脂，产生氧化性游离脂肪酸、溶血卵磷脂等促进炎症进展的化学产物，两种产物又会产生协同作用，诱导相关因子的形成，并引发吞噬氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）转变为凋亡的泡沫细胞、单核细胞转变为巨噬细胞，从而使动脉斑块形成和内皮功能障碍（可诱导细胞凋亡），这样便会导致斑块产生、破裂和释放更多的Lp-PLA2，进而促使一系列促动脉粥样硬化反应产生［20-21］。因此，Lp-PLA2对ACS患者近期预后和远期MACE的发生预测评估均有良好的应用价值。且有研究证实，LP-PLA2浓度还可用于ACS危险分层的预测评估［22］。

本研究中，通过回顾性分析AMI患者急诊PCI治疗后1年MACE发生情况和血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度及GRACE评分测定情况发现，急诊PCI治疗前，非MACE组和MACE组患者血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；急诊PCI治疗后，两组患者血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度、GRACE评分均明显下降，与急诊PCI治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且非MACE组患者血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度及GRACE评分均显著低于MACE组，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析显示，血小板聚集率-ADP、Lp-PLA2浓度及GRACE评分均是预测AMI患者发生MACE的独立危险因素；HPR、Lp-PLA2及GRACE评分三者联合预测MACE的曲线下面积0.816显著大于三者单独预测的0.751、0.648、0.708，说明联合预测效果更佳，这与研究报告中得出的HPR、Lp-PLA2及GRACE评分三者联合预测MACE的曲线下面积0.807显著大于三者单独预测07.49、0.649、0.710结论基本一致，说明三者联合预测评估效果确切。

综上所述，HPR、Lp-PLA2浓度及GRACE评分联合评估对预测AMI患者急诊PCI治疗后的预后具有一定的应用价值，但因本研究为回顾性资料，样本量较少，研究时限短，并未对HPR对AMI患者急诊PCI治疗后的预后评估作用机理进行深入研究，一方面是由于相关临床报告并不多见，另一方面是由于自身专业技能存在一定的不足，后续将会不断加强自身专业理论知识和技能学习，并进一步扩大样本量、长时间进行前瞻性研究，以提高研究的可信度。