国内无保护左主干病变冠状动脉介入治疗与旁路移植术远期疗效的Meta分析

王佳旺，吴 琼，曹绪芬，徐泽升

（沧州市中心医院心内一科，河北沧州 061001）

以往认为，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗无保护左主干病变（unprotected left main coronary artery disease，ULMCAD）的“金标准”［1］。然而，随着药物洗脱支架的出现、介入治疗操作技术的日益成熟及双联抗血小板聚集药物的广泛应用，使得支架内再狭窄、支架内血栓形成发生率明显下降。已有多个心脏中心，对ULMCAD的患者实施左主干经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，并同期对比实施CABG患者的远期预后，研究显示PCI治疗组较CABG组在全因病死率方面无明显差异，但在心肌梗死、血管重建、脑卒中、主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生率方面两者的报道不一致。已有多篇荟萃分析分析了国外文献就PCI治疗与CABG治疗ULMCAD在全因病死率、心肌梗死、血管重建、脑卒中、MACCE远期预后的报道。本文就近期国内发表的PCI治疗与CABG治疗ULMCAD远期预后的结果进行荟萃分析。

1 资料和方法

1.1 文献检索

检索2011年1月至2015年12月PubMed、万方数据库、维普数据库、中国知网数据，收集国内公开发表的关于PCI治疗与CABG治疗ULMCAD长期随访的研究文献。中文检索词：经皮冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术、无保护左主干。英文检索词：percutaneous coronary angioplasty、coronary artery bypass grafting、unprotected left main、meta analysis。并手工检索国内、外相关文献。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为ULMCAD患者，干预措施为PCI治疗或CABG。随访时间最少1年。主因临床终点为全因病死率、心肌梗死，血管重建，脑卒中，MACCE。排除标准：国外研究；裸支架与CABG比较等。研究启动时间为2011年1月，结束时间为2015年12月。

1.3 相关诊断及定义

心肌梗死的诊断标准为心肌坏死的血清标志物浓度升高超过参考值上限3倍且有动态改变，同时伴有下列情况之一：（1）缺血性症状；（2）心电图提示新发的缺血性改变；（3）影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或有存活心肌丢失，冠状动脉造影再狭窄的定义为随访时冠状动脉管腔直径丢失≥50%。PCI治疗组靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）是指左主干原支架内以及支架近、远端5 mm范围的再狭窄需要再次进行PCI治疗或改行CABG。CABG组靶病变再次血运重建是指桥血管闭塞或狭窄需要再次进行CABG术或改行PCI治疗。脑卒中：（1）出血性脑卒中为影像学检查在大脑实质、硬膜下或蛛网膜下腔发现出血的脑卒中；（2）非出血性脑卒中为局灶性神经缺失持续24 h以上，影像检查明确为非出血性脑卒中；（3）未定型或未行影像检查的脑卒中为无法通过影像学或其他检查（腰穿、神经手术）确定的脑卒中。

1.4 资料提取

由两名研究者独立进行文献检索和阅读，并决定是否纳入，当两位研究者意见分歧时，通过双方讨论或由第三位研究者协助解决。

1.5 统计学分析

采用Rev Man 5软件对数据进行分析。采用I2对异质性进行定量分析，当I2<50%时同质性好采用固定效应模型进行Meta分析，当I2>50%时同质性差采用随机效应模型进行Meta分析。二分类变量以RR值及95%CI为统计指标，P值设定为0.05，并绘制分布森林图。

2 结果

2.1 纳入研究文献情况

按照关键词进行检索，共检索文献223篇，通过阅读标题及摘要，排除117篇，共纳入国内临床研究6篇［2-7］，共2 859例患者。患者一般资料见表1。

2.2 全因病死率分析

I2=70%，存在明显异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，PCI治疗组全因病死率与CABG组比较，差异无统计学意义［RR=0.74（95%CI：0.43～1.30，Z=1.03，P=0.30）］，见图1。

2.3 心肌梗死发生率分析

I2=0，无明显异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示，PCI治疗组心肌梗死发生率较CABG组显著增高，差异有统计学意义［RR=1.62（95%CI：1.14～2.32，Z=2.66，P=0.008）］，见图2。

2.4 血管重建率分析

I2=28%，无明显异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示，PCI治疗组血管重建率较CABG组显著增高，差异有统计学意义［RR=2.25（95%CI：1.85～2.73，Z=8.19，P=0.00001）］，见图3。

表1 患者的一般资料［n］

图1 PCI治疗组与CABG组后全因病死率比较

图2 PCI治疗组与CABG组后心肌梗死发生率比较

图3 PCI治疗组与CABG组后血管重建率比较

2.5 脑卒中发生率分析

I2=0，无明显异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示，PCI治疗组脑卒中发生率较CABG组显著降低，差异有统计学意义［RR=0.36（95%CI：0.25～0.51，Z=5.65，P<0.00001）］，见图4。

2.6 主要不良心脑血管事件发生率分析

I2=76%，存在明显异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，PCI治疗组MACCE发生率与CABG组比较，差异无统计学意义［RR=1.30（95%CI：0.94～1.81，Z=1.58，P=0.11）］，见图5。

图4 PCI治疗组与CABG组术后脑卒中发生率比较

图5 PCI治疗组与CABG组术后MACCE发生率比较

3 讨论

国外的研究显示，PCI治疗与CABG治疗ULMCAD术后MACCE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），PCI治疗有较高的血管重建率，但有较低的脑卒中发生率［8-10］，上述结果可以看出PCI治疗有良好的安全性。随着PCI治疗ULMCAD循证医学证据的不断积累及较好的远期预后，PCI治疗ULMCAD的指南级别也不断上升。如2014年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）指南将左主干病变SYNTAX评分≤22分的支架植入术为Ⅰ类推荐（B类证据），SYNTAX评分在23～32分的支架植入术为Ⅱa（B类证据）［11］。2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）稳定性缺血性心脏病（stable ischemic heart disease，SIHD）关于ULMCAD血运重建的指南指出SYNTAX评分≤22分PCI治疗推荐为Ⅱa（B类证据）［12］。

EXCEL研究是当前大规模多中心随机对照研究，旨在比较PCI治疗与CABG治疗ULMCAD远期预后［13］。研究共纳入SYNTAX评分≤32分的1 900例患者，其中PCI治疗组、CABG组各950例，随访时间为3年，终点事件为死亡、脑卒中、心肌梗死。2016年结果显示SYNTAX评分≤32分的左主干病变，PCI治疗组与CABG组在死亡（P=0.11）、脑卒中（P=0.37）、心肌梗死（P=0.64）比较，差异无统计学意义。

NOBLE研究比较了PCI治疗与CABG用于左主干病变血运重建的临床结局，共纳入中低危左主干病变患者1 201例，主要终点为术后5年MACCE复合终点［包括全因死亡、非操作相关心肌梗死（myocardial infarction，MI）、卒中和再次血运重建］［14］。结果显示，PCI治疗组MACCE发生率显著高于CABG组，PCI治疗组与CABG组术后5年全因病死率相似，脑卒中差异无统计学意义，但PCI治疗组非操作相关MI和再次血运重建发生率均高于CABG组。

目前，包括PRECOMBAT、SYNTAX、EXCEL和NOBLE研究在内包含4 594例患者的随机对照研究结果进行Meta分析后发现，在应用药物洗脱支架的情况下，左主干病变PCI治疗与CABG比较，两者死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率相似，PCI治疗组再次血运重建的发生率高于CABG组［15］。

本研究荟萃分析显示国内PCI治疗组与CABG组治疗ULMCAD的远期疗效全因死亡、主要心脑血管事件方面相似。PCI治疗组心肌梗死、血管重建率高于CABG组，但脑卒中发生率低于CABG组。部分终点事件不一致，但在全因死亡、MACCE发生率方面是一致的。

本研究为观察性的临床研究，统计学的力度不够，同时可能存在发表偏倚；纳入的研究中一些基线资料有统计学差异，对结果会产生不可知的影响；再者所进行临床研究的医疗机构技术水平可能不等。本研究纳入研究偏少，结果意义有限。以上均可造成研究出现偏倚，因此需要更严格、更大规模的、长期的随机对照试验来指导临床。

既往研究显示PCI治疗有较高的血管重建率，本研究显示PCI治疗组心肌梗死、血管重建率高于CABG组，但随着新型二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂替格瑞洛的应用，是否可进一步降低PCI治疗组心肌梗死、血管重建率，需要进一步多中心、随机双盲对照试验进一步验证。