心电图T波峰末间期及左心房面积指数对不稳定型心绞痛患者发生主要不良心血管事件的预测价值△

刘兵华，韩红彦

［1.荆门市第二人民医院心内一科，湖北荆门 448000；2.武汉科技大学附属天佑医院，武汉 430064］

随着社会经济的发展，人们的生活习惯、饮食结构发生了巨大变化，心绞痛等心血管疾病的发病率呈逐渐上升趋势［1］。不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现［2-3］。与非典型胸痛患者相比，不稳定型心绞痛的校正QT离散度更大，心室复极离散度更为异常，导致恶性室性心律失常等主要心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的发生风险也更高［4］。同时，左心房大小是反映左心室舒张功能的良好指标，与心力衰竭、心肌梗死等MACE的发生风险也明显相关［5-6］。但关于二者对不稳定型心绞痛患者发生MACE预测价值的研究很少，因此，本研究收集了200例患者为研究对象，进行了为期2年的前瞻性随访，以期为临床准确判断患者预后提供更多依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续性选取2014年1月至2016年5月荆门市第二人民医院收治的不稳定型心绞痛患者为研究对象。纳入标准：（1）心绞痛发作时，至少记录到2个以上导联ST段抬高≥1 mm和（或）高大直立的T波，完全缓解后，ST下降至等电位线，T波恢复至发作前状态。（2）年龄≥18周岁。（3）临床资料及随访资料完整。排除标准：（1）合并急性心肌梗死、心律失常、束支传导阻滞等其他心血管疾病。（2）合并其他重要器官的严重功能障碍，如肾功能不全、心功能不全等。（3）近期服用过影响QT间期的药物。（4）急性心肌梗死超急损伤期的心电图改变及其他各种非心源性胸痛。最终，200例患者被纳入研究，其中，男136例，女63例，年龄（65.8±7.4）岁。

1.2 随访及分组

对所有研究对象进行2年的随访，客观记录患者出现的MACE的时间及类型，主要包括全因死亡、心绞痛再入院、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑卒中等。随访结束后，根据是否发生MACE，将200例患者分为研究组54例（发生MACE）及对照组146例（未发生MACE）。

1.3 心电图参数测量

心电图设置25 mm/s走纸速度，电压1 mV，由两名心内科医师测取判读，若判读结果差异较大，则由另一名医师重复检测。取ST段抬高导联，至少测量3个连续心动周期的QT及Tp-e值，取平均值。QT间期：QRs波开始到T波末端的值。校正QT间期（cQT）：通过Bazett公式计算。Tp-e值：T波波峰至T波末端之间的值。校正Tp-e间期（cTp-e）：通过Bazett公式计算获得。剔除T波不易识别、平坦、双向、双峰及极限不稳定的患者。

1.4 超声心动图检查

所有患者均进行超声心动图检查。检查时，嘱患者取仰卧位或左侧卧位，选取胸骨旁长轴、主动脉短轴、心尖四腔面等多个切面，测量记录如下参数：左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVS）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、心室收缩末期的心尖四腔心切面的左心房面积（left atrium area，LAA）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等，通过De⁃vereux公式计算左心室质量。根据公式左心房面积指数（left atrium area index，LAAI）=LAA/体表面积（cm2/m2），计算LAAI。

1.5 统计学分析

所有数据分析采用SPSS 20.0软件进行。计数资料用［n（%）］表示，统计推断采用卡方（χ2）检验。计量资料用（）表示，统计推断采用t检验。多因素分析采用Cox风险模型进行。各指标对MACE发生的预测价值检验采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）进行。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较

与对照组相比，研究组患者的舒张压明显更低，脉压更高（均P<0.05），但其他基线资料、冠状动脉狭窄情况、实验室检查等指标无明显差异（均P>0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较 ［n（%），］

表1 两组患者的临床资料比较 ［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组患者超声心动图指标比较

与对照组相比，研究组患者的LAA、LAAI明显更高，差异有统计学意义（均P<0.05）；但两组患者的LAD、LAD指数、LVEDD、LVMI比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 两组患者的心电参数比较

与对照组相比，研究组患者Tp-e、cTp-e、Tp-ed、cTp-ed时间均显著较长，差异有统计学意义（均P<0.001）；但两组患者的QT、cQT、Tp-emin、Tp-ed/QT时间比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表2 两组患者超声心动图指标比较 ［］

表2 两组患者超声心动图指标比较 ［］

表3 两组患者的心电参数比较 ［］

表3 两组患者的心电参数比较 ［］

2.4 影响主要心血管事件发生的多因素分析

以是否发生MACE为因变量，单因素分析中有意义的指标为自变量进行Cox多因素分析，结果显示，Tp-e、cTp-e、Tp-e/QT、Tp-ed、cTp-ed、LAAI是影响MACE发生的独立危险因素（均P<0.05），见表4。

表4 影响MACE发生的Cox多因素分析结果

2.5 各指标对主要心血管事件的预测价值比较

ROC曲线显示，LAAI、Tp-e、cTp-e、Tp-e/QT、Tp-ed、cTp-ed对MACE诊断的截断值分别为10.6 cm2/m2、115 ms、117 ms、0.283、42.5 ms、42.6 ms，相应的曲线下面积分别为0.653、0.847、0.752、0.736、0.893、0.886，见图1、表5。

图1 各指标的ROC图（A.LAAI的ROC图；B.Tp-e的ROC图；C.cTp-e的ROC图；D.Tp-e/QT的ROC图；E.Tp-ed的ROC图；F.cTped的ROC图）

表5 各指标的ROC分析结果

3 讨论

不稳定型心绞痛发作时，心肌细胞缺血缺氧，心室肌离子流发生急剧变化，心外膜上三磷酸腺苷（ATP）依赖性钾通道开放，钾电流外流，跨心室壁的电位梯度形成，导致ST段抬高性改变［7-8］。同时，心肌细胞复极离散度增加，2相折返形成，易诱发心室颤动、R-on-T期前收缩等恶性心律失常［9］。合并存在的冠状动脉粥样硬化，也使患者的心功能受损，逐渐出现左心室压力升高、左心房增大等改变，增加了MACE的发生风险。

与传统的测量指标相比，LAAI在反映LAD大小及变化方面更具优势，且更易测量［10］。有研究者认为，LAAI与稳定型心绞痛患者冠状动脉病变程度密切相关，但在不稳定型心绞痛中则研究很少［11］。QT间期代表心室复极时程，QTd代表心室复极的离散度，常用于心律失常发生的预测［12］。但在以往的研究中，关于QTd在血管非痉挛期的测量结果还存在争议，这主要受基线测量的波动性影响［13］。Bednarz等［14］认为，与非典型胸痛患者相比，不稳定型心绞痛患者的基线QTd明显较高，而Suleimani等［15］则认为二者无明显差异。与QTd相比，Tp-e间期对Brugada综合征、ST段抬高型心肌梗死恶性心律失常发生的预测价值明显较高。

在本研究结果显示，与对照组相比，研究组患者的LAA、LAAI明显更高，但两组患者的LAD、LAD指数、LVEDD、LVMI无明显差异。这表明，在超声心电图检查中，LAA、LAAI比其他指标更适合用于监测长期的血流动力学变化，在预测MACE方面更具有优势。在本研究中，与对照组相比，研究组患者Tp-e、cTp-e、Tp-ed、cTp-ed时间均显著较长，但QT、cQT、Tp-emin、Tp-ed/QT时间无明显差异。整体离散度理论可合理地解释生理状态下的直立T波，但无法完全解释病理状态下的T波改变，尤其对于长QT综合征、ST段抬高型心肌梗死患者，各成分对Tp-e的贡献会逐渐改变，因此，“跨室壁理论”比“整体理论”更能合理地解释双向曲线等复杂的T波形态。本研究进一步对各指标进行了多因素分析，结果发现，Tp-e、cTp-e、Tpe/QT、Tp-ed、cTp-ed、LAAI是影响MACE发生的独立危险因素。ROC结果也显示，LAAI、Tp-e、cTpe、Tp-e/QT、Tp-ed、cTp-ed对MACE诊断的曲线下面积分别为0.653、0.847、0.752、0.736、0.893、0.886。这表明，Tp-ed、cTp-ed比其他Tp-e间期指标在预测MACE方面更有价值。

综上所述，LAAI及Tp-e、cTp-e、Tp-e/QT、Tped、cTp-ed在发生MACE的UA患者中明显增高，对MACE的发生均有一定的预测价值。