植入心律转复除颤器患者预后的影响因素

韩志成，李小明

（1.山西医科大学第二临床医学院，太原 030001；2.山西医科大学附属心血管病医院，山西省心血管病医院心内科，太原 030001）

植入心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前预防心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的重要方法，但我国ICD的植入率显著低于欧美国家，且既往研究多关注ICD相对于传统药物治疗的疗效，对患者预后影响因素的研究较少。笔者对近5年来于本中心植入ICD的患者进行随访分析研究，为今后临床工作提供参考，使患者获益最大。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年12月至2018年12月期间，因SCD一级或二级预防就诊于本中心首次行ICD或心脏再同步化起搏-除颤器（cardiac resynchronization pacemaker defibrillator，CRTD）植入术的87例患者，其中男43（49.4%）例，女44例（50.6%）；一级预防35例（40.2%），二级预防52例（59.8%）。44例除颤器记录到室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）事件的患者设为A组，43例未记录到室速或室颤事件的患者设为B组。

1.2 观察指标

收集所有入组患者的年龄、性别、原发性高血压（高血压）病史、糖尿病史、心房颤动或心房扑动史、超声心动图、心电图（普通十二导联心电图及心电监护）、生化等临床资料。

1.3 术后随访

于术后1、3、6个月及之后每隔6个月进行随访。患者有除颤器放电或有心动过速症状则立即复诊，并根据患者病情调整除颤器参数及药物方案。每次随访时记录除颤器保存的心律失常事件资料及临床事件发生情况；死亡患者记录死亡时间。生存分析从植入器械开始至随访截止日期或死亡日期为止，前者为2019年12月1日。

1.4 统计学分析

利用SPSS 19.0统计软件完成统计分析。计量资料用（）表示，组间对比采用独立样本t检验。计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验。检验单样本正态性采用Kolmogorov-Smirnov法，应用Kaplan-Meier法估计生存曲线，Logrank检验进行组间对比。采用COX回归模型对可能影响终点事件的相关因素进行筛选。以P<0.05为差异有有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者术前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、估算肾小球滤过率（esti⁃mated glomerular filtration rate，eGFR）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病因分析显示B组有较多的离子通道病患者（P=0.038），在药物治疗方面A组的胺碘酮使用率较低（P=0.003），心电资料方面A组QTd（P<0.001）及QRSmax（P=0.042）较B组均明显延长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1和表2。

表1 两组患者计数资料基线比较 ［n（%）］

表2 两组患者计量基线资料比较 ［］

表2 两组患者计量基线资料比较 ［］

注：*由于NT-proBNP分布呈非正态性，将之对数化后以Log（NTproBNP）表示，经样本Kolmogorov-Smirnov检验显示呈正态分布

2.2 随访情况

A组44例（50.5%）患者共记录到持续性室速554次，482次（87.0%）室速经三磷酸腺苷（adenos⁃ine triphophate，ATP）治疗终止，其中343次（61.9%）经1阵ATP治疗即终止，其余72（13.0%）次经电转复终止，其中23例患者经历了249次恰当电击，恰当电击率为26.4%，放电患者中有6例同时记录到室速及室颤事件，共发生室颤28次，均成功除颤，首次电除颤有效终止26次（89.3%）；有3例经历了电风暴，其中1例缺血型心肌病患者，行导管消融后仍有室速复发，因心力衰竭死亡，2例扩张型心肌病患者，调整胺碘酮、普罗帕酮及β受体阻断药等药物后控制。B组43例患者有8例（9.2%）误放电11次，分析原因发现有5例室上性心动过速，3例感知异常，经程控调整参数未再发生此种情况。全部患者共有50例（57.5%）发生了死亡或再住院事件，其中7例（8.1%）死亡，包括4例心力衰竭（1例频发室速），1例脑出血，1例呼吸衰竭；1年总死亡或再住院率为51.7%。

2.3 术后生存分析结果

87例患者，QTd<80 ms 36例、≥80 ms 51例；按照上述QTd分层进行生存分析发现：QTd≥80 ms患者的术后室性心律失常发生率明显高于QTd<80 ms患者（P<0.001），术后临床事件发生率明显高于<80 ms患者（P=0.001）（图1、2）。

图1 QTd<80 ms和≥80 ms患者术后室性心律失常未发生率对比图

2.4 术后室性心律失常、死亡或再住院影响因素

图2 QTd<80 ms和≥80 ms患者术后临床事件未发生率对比图

采用COX回归多因素分析的方法，研究年龄、性别、术前NT-ProBNP、LVEF、eGFR、QTd、QRSmax、原发心脏基础疾病及术后用药等因素对患者术后室性心律失常发生率、术后死亡或再住院率的影响，结果显示术前QTd≥80 ms是术后发生室性心律失常（HR=8.493，95%CI：3.348～21.544，P<0.001）和死亡或再住院（HR=3.788，95%CI：1.756～8.172，P=0.001）的危险因素，胺碘酮（HR=0.375，95%CI：0.153～0.921，P=0.032）可降低术后室性心律失常的发生。

3 讨论

本研究中一级预防患者35例（40.2%），与国内ICD植入比例相当，但低于欧美国家。为筛选植入ICD的最佳获益人群，提高成本-效益比，对室性心律失常及临床事件分别做生存分析及多因素分析，发现术前QTd≥80 ms是植入ICD患者术后发生室性心律失常及临床事件的危险因素，胺碘酮可降低室性心律失常发生率。

ICD可通过终止室性心律失常预防SCD，但存在误放电风险，不仅增加患者的心理负担，也会造成心肌损伤，增加心力衰竭及死亡风险。本研究中44例患者对室性心律失常事件给予了适当治疗（50.5%），其中23例给予了恰当电击（26.4%）；非室性心律失常组有8例（9.2%）患者出现误电击，在MADIT-II、SCD-HeFT、DEFINITE研究中ICD恰当电击比例为14.1%～18%，不恰当电击比例11.5%～21%［1］。本研究中恰当治疗率较高，误电击率较低，分析可能原因：（1）样本量较小，可能影响观察指标；（2）二级预防比例较高（59.8%），既往发生过心脏骤停或室性心律失常事件，心电活动稳定性差，发生恶性心律失常风险大；（3）随访间隔短，治疗方案调整及时。本研究中误放电原因主要是室上速与误感知，通过调高室速频率区间、延长检测时间可减少ICD误放电事件发生率［2］。

虽然以往研究证明LVEF是评价ICD一级预防植入的指标，但本研究未能得出LVEF与ICD预后有相关性，这表明可能有部分LVEF较高的患者发生了心律失常等不良事件。已有研究表明在LVEF≥35%和＜35%两组患者中，ICD的恰当电击与误电击无明显差异［3］。因此，单一的LVEF作为标准并不完全可靠，尤其对于LVEF>40%的人群，其危险程度需要额外指标共同评价。

QTd是心室复极不均匀化的表现，这种不均匀复极易产生多数性折返激动，诱发室性心律失常，通过监测QTd能够发现早期心肌损伤，是评价心功能的重要指标［4-5］。多项研究发现，在心肌梗死后患者中，QTd的增加与室速或室颤风险增加相关，是心肌梗死患者心脏性猝死的一个独立预测因素［6-7］。另有研究表明，在Brugada综合征等离子通道病患者中，QTd的延长可增加SCD风险［8-9］。正常人的QTd平均值约为33 ms，虽然QT离散度是对复极化整个过程的一种粗略的、近似的测量方法，但当测量值在误差范围之外可能具有更高价值，因此，本研究以80 ms为界对QTd分层，生存分析结果表明≥80 ms组患者术后室性心律失常及临床事件发生率明显高于＜80 ms组，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步作COX多因素分析显示：相比于QTd < 80 ms组患者，≥80 ms组患者发生室性心律失常风险是其8.5倍（P<0.001），发生死亡或再住院风险是其3.7倍（P=0.001）。一项长达13年的随访结果显示与QTd＜30 ms的受试者相比，QTd≥80 ms的受试者心血管死亡风险增加了4倍［8-9］。由此表明，QTd≥80 ms对植入ICD患者的预后有重要预测价值。

胺碘酮可阻滞心肌细胞的钠、钾及L型钙通道，稳定心肌电活动，是广谱抗心律失常药物。本研究中胺碘酮总体使用率达到27.6%，有2例室性心律失常风暴通过调整胺碘酮等药物成功控制。对于室性心律失常的急性期治疗，胺碘酮可以增加电转复成功率，预防复发；在长期治疗方面，SCD的一级和二级预防首选ICD，而使用胺碘酮可减少ICD放电［11］。相关研究显示，QTd在一定程度上可以作为判断室性心律失常发生的临床评估标准，使用胺碘酮可以降低QTd［12-13］。本研究表明胺碘酮可以有效降低室性心律失常发生率，这可能是应用胺碘酮后QTd降低的结果。

综上所述，术前QTd≥80 ms是ICD或CRTD植入患者术后发生室性心律失常和死亡或再住院的危险因素，而胺碘酮可有效降低室性心律失常的发生率。QTd作为一项简单、实用的临床指标，主要用于评价心脏复极同步程度，反映心室肌复极的时间差异，有重要的临床价值，尤其在设备水平较低的基层医院。长期应用胺碘酮会延长QT间期，目前尚没有减量或停药的共识标准，因此，对于胺碘酮的使用需要有经验的临床医生据病情进行个体化决策，尤其是术前已经有QT间期延长的患者。本研究局限性在于单中心、样本量较小，且二级预防比例较高，尚需大样本长期随访的验证。