老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血影响因素分析

刘榴，邱博芸，孙晓滨

1.成都市第三人民医院消化内科，四川成都610031；2.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院消化内科，四川成都610000

结直肠息肉是一种常见的消化道疾病，是一种隆起于结直肠黏膜表面的肿物，根据病理学分型为炎性、腺瘤性、错构瘤性、锯齿样病变等[1]。有研究提出，结直肠癌发病可能因为结直肠息肉病变，腺瘤性息肉可能因息肉上皮细胞较为活跃，极易发展为上皮腺瘤、腺癌，威胁生命安全，因此结直肠息肉的治疗十分关键[2]。随着内镜技术的发展，临床多采用内镜下切除。内镜治疗结直肠息肉具有疗效确切、创伤小、并发症少的优点，但患者在术后也存在并发症，其中迟发性出血最为常见，往往在术后24 h～2 周内发生，临床无法预知患者术后出血情况，发生大出血时可能危及生命，因此如何降低患者术后迟发性出血发生率是临床研究重点[3-4]。本研究对1 700 例患者一般临床资料进行回顾性分析，探讨可能影响结直肠息肉患者术后迟发性出血因素，旨在改善患者预后，结果如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月在成都市第三人民医院行内镜下结直肠息肉摘除术治疗的患者1 700 例为研究对象，患者年龄65～87 岁，平均年龄（76.5±7.2）岁。回顾性分析患者一般临床资料，将术后出血者纳入观察组（=16），年龄65～89 岁，平均年龄（76.5±7.3）岁，其中男性9 例，女性7 例；将术后未出血者纳入对照组（=1684），年龄66～88 岁，平均年龄（76.5±7.2）岁，其中男性745 例，女性939例。纳入标准：（1）均符合结直肠息肉相关诊断标准[5]；（2）无手术禁忌症者；（3）依从性良好者；（4）年龄≥65 岁。排除标准：一般资料不完整者。2 组基本资料有可比性（＞0.05）。

1.2 方法 息肉摘除手术根据患者的息肉形状、大小采用圈套器高频电凝电切除法、ESD 法、EMR 法、活检钳钳除摘除息肉。使用日本Pentax 提供的电子结肠镜（型号为XQ-240）对患者进行全肠检查，术中采用日本Olympus 提供的SD-5U 圈套器、CD-3L 高频电疗探头及PSD-10 高频电发生器。术前对患者进行血常规、凝血功能检查，结果正常者行内镜下治疗。术前3 d 嘱患者流质饮食，检查前均口服聚乙二醇电解质散及二甲硅油行肠道准备。检查中根据息肉大小、形状选择上述方式在内镜下行息肉切除术。

1.3 观察指标 （1）记录患者的息肉切除情况。（2）分析术后迟发性出血及未出血患者的一般临床资料，包括性别、息肉发生部位、息肉数量、饮酒史、吸烟史、年龄、息肉形态、息肉直径、术中出血、禁食时间、病理分型、手术方式，分析可能影响患者术后迟发性出血的危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件对文中数据进行分析。无序分类资料采用2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行 检验；等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验；采用Logistic 回归分析多因素。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 息肉切除情况 1 700 例患者摘除结直肠息肉2 017颗，其中16 例患者发生术后迟发性出血，切除息肉24 颗，出血率为0.94%（16/1 700），剩下1 684 例（99.06%）患者未出现出血情况，切除息肉163 颗。

2.2 患者一般临床资料比较 对比2 组一般临床资料发现2 组在吸烟史、息肉数量、息肉发生部位、性别方面差异无统计学意义（＞0.05），但2 组在禁食时间、病理分型、息肉形态、年龄、术中出血、饮酒史、息肉直径、手术方式方面比较差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.3 多因素分析 将年龄、息肉形态、息肉直径、术中出血、禁食时间、病理分型、饮酒史、手术方式作为因变量按照表2进行赋值，代入Logistic 回归方程，进行多因素Logistic 回归分析，发现年龄≥70 岁、息肉有蒂、息肉直径≥2 cm、术中有出血、禁食时间≤48 h、病理分型腺瘤性、有饮酒史、ESD 法是影响老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血并发症的危险因素（＜0.05）。见表2和表3。

表2 赋值方法

3 讨论

内镜下息肉切除术疗效确切，但部分患者在术后会发生出血，按照术后出血发生时间分为急性出血及迟发性出血，急性出血为术后1 h 内发生出血，迟发性出血则是术后24 h 以后发生的出血[6]。因迟发性出血时间无法预估，对患者预后影响较大，因此本研究分析影响患者息肉切除术后迟发性出血的危险因素，旨在给予针对性干预，改善预后。

周丹等[7]研究中提出，息肉直径、息肉形态、术中出血量、年龄等均会导致老年患者结肠息肉切除术后并发出血，但缺乏研究分析病理分型、术后禁食时间对老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血并发症影响的研究分析，本研究中1 700 例患者发生迟发性出血16 例（60.94%），且经Logistic 回归分析，发现年龄≥70 岁、息肉有蒂、息肉直径≥2 cm、术中有出血、禁食时间≤48 h、病理分型腺瘤性、有饮酒史、活检钳钳除摘除是影响老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血并发症的危险因素，进一步验证本实验结果，分析原因：（1）年龄≥70 岁的老年患者易合并凝血功能异常，且部分患者还可能合并动脉粥样硬化，导致其在术后极易出现迟发性出血，临床应加强对患者心血管疾病的治疗，控制基础病的进展[8-9]。（2）患者的息肉直径越大，血供就越丰富，在一定程度上加大了临床治疗难度，另外创面较大，若在术中得不到及时有效的处理，则可能暴露基底血管，严重情况下可能累及动脉，导致大出血，因此对于直径≥2 cm 的

息肉，应做好积极防御措施[10-11]。（3）通过观察术中出血情况可对手术操作难度进行评估，且术中出血量大则提示在术中患者血管并未得到充分电凝止血，增加了术后出血的风险[12]，因此应要求术者不断提高手术技能，增强医护之间的协调配合。（4）一般来说，患者在术后应该禁食1 d，且在患者术后3 d 可进食少量流质性食物，减少食物对结直肠的刺激，而在本研究中也证实患者禁食时间在48 h以下者发生术后迟发性出血的概率更高，因此临床护理人员应加强对患者的饮食监督管理，并严格要求患者在术后禁食1～2 d[13]。（5）粗蒂息肉往往存在较粗的血管，切除时应认真处理蒂部，避免在术后出现迟发性出血，影响预后[14]。（6）结直肠息肉中腺瘤性息肉最为常见，其表面绒毛含量越高，则越不光滑，可引发息肉癌变，也是导致患者术后迟发性出血的重要因素。（7）有饮酒史的患者肝肾功能较健康人稍弱，且长期饮酒会导致酒精性肝硬化，会影响凝血功能，一旦凝血功能出现异常，则为患者术后迟发性出血留下隐患。（8）不同的息肉采取了不同切除方法，且不同的切除方法之间术后出血风险是不一样的，本研究中发现ESD 法在一定程度上较圈套器高频电凝电切除法、活检钳钳除摘除、EMR 法更易引起患者术后迟发性出血，分析可能是因为活检钳钳除摘除术中可能会损伤周围正常组织，增加术后出血风险。

表1 患者一般临床资料比较

表3 影响老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血并发症多因素分析

综上所述，年龄≥70 岁、息肉有蒂、息肉直径≥2 cm、术中有出血、禁食时间≤48 h、病理分型腺瘤性等是导致结直肠息肉患者切除术后迟发性出血的危险因素，临床应针对以上因素进行干预，降低患者术后出血的发生率。