中医治疗非创伤性股骨头缺血性坏死的随机对照研究

胡世鹏 张 斌 厉 志 石印玉 杜 炯△

股骨头缺血性坏死一直以来都是骨伤科中的难治性疾病，大多数患者是由于髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)，或者长期大量使用糖皮质激素、长期酗酒[1]、减压作业史[2]、血液系统疾病[3]等多种原因引起的股骨头发生病变。股骨头缺血性坏死多发生于30～50岁的人群，男性患者居多，在我国，男女发病比例大约为2.4∶1[4]，多数患者会双侧同时发病，双侧坏死患者在我国占所有患者的61.3%，目前国内股骨头缺血性坏死的患者约有700万例，此数字还在呈逐年上升的趋势，每年增加患者10～20万[5]。现阶段关于股骨头缺血性坏死的治疗，针对疾病的晚期或者针对年龄较大的患者(>65岁)，西医主要是以半髋或全髋置换术为主的手术治疗，这其中存在着一个假体使用寿命的问题。针对较为年轻的患者，其长远疗效不确定，还面临着翻修的问题。而中医对于股骨头坏死的治疗方法有针灸、推拿手法、牵引、功能锻炼等[2]多种疗法，这些在临床上也都取得了比较不错的效果。目前在保守治疗方面，针灸与推拿针对不同时期的股骨头坏死患者的不同症状有着不同的疗效，也较为广泛地应用于临床治疗。本研究主要针对针灸、推拿等中医疗法对于股骨头缺血性坏死的疗效进行验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013—2015年在上海中医药大学附属曙光医院骨伤科门诊就诊的非创伤性股骨头缺血性坏死患者90例，其中男性患者37例，女性患者53例，随机分为针灸治疗组、手法治疗组、综合治疗组各30例。3组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者性别、年龄、病程比较 (例，

1.2 诊断标准参照2012年中华医学会骨科学会关节外科学组等制定的《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)》中的诊断标准、1995年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准。

1.3 纳入标准①18～70岁，不限男女；②符合股骨头缺血性坏死的中西医诊断标准；③根据ARCO分期[6]，影像学表现为II期～III期者；④WOMAC疼痛评分在40～70分者；⑤酒精或激素引起的股骨头缺血性坏死患者，服用激素应停用至少在3个月以上或禁止饮酒；⑥自愿加入本项临床试验。

1.4 排除标准①髋关节手术治疗半年以内的患者；②暂时性髋关节滑膜炎、股骨头骨骺滑脱症、骨结核以及其他需要排除的疾病等；③合并严重原发性疾病、精神病患者，以及目前因其他疾病仍在服用激素者；④准备妊娠、妊娠及哺乳期妇女；⑤研究者认为不适合参加本试验者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法①针灸治疗组:主穴：髋三针(其定位是：股骨大转子最高点与髂嵴连线的中下1/3处取第一针，再以第一针为中心，向左右各旁开45°角等距离取第二、三针)[7]。配穴：阿是穴加风市、髀关、环跳、足三里等。进针后，施以提插、捻转等行针手法各5次，针刺得气后加艾柱温灸一壮(每针每次1.5～2.0 cm，直径1.7 cm)，共计留针20 min。以上针法每周2次，4周为一个疗程。②手法治疗组:仰卧位以法放松髋部周围压痛点以及股骨粗隆处；侧卧位点揉关节周围，放松臀大肌；对患侧阔筋膜张肌进行由近及远推法，来回10～15次；仰卧位，被动活动患肢，进行髋关节的外展、屈曲、外旋，由轻而重约10次。以上手法每周2次，4周为一个疗程。③综合治疗组:即针灸治疗组+手法治疗组方法。每周2次，4周为一个疗程。

1.5.2 观察指标采用国际公认的WOMAC量表与Harris评分表来评判(治疗前筛查及治疗后1、2、3个月末各进行一次评分)。其中WOMAC量表选取其中与疼痛相关的5个问题，患者对髋关节疼痛评估通过视觉模拟评分法来判断。Harris评分表包括疼痛、功能、活动范围，患者通过每个问题的相关描述对其打分。疗效指标[8]：Harris髋关节评分。临床痊愈：末次总分≥90分；有效：90分>末次总分≥70分；无效：末次总分<70分。

1.5.3 安全性评估对基本生命体征(如心率、血压、呼吸频率)的安全性进行评估。I级：无任何不良反应，安全性指标无异常；II级：轻度不良反应，不需要做任何处理，可继续进行治疗；III级：存在中等程度不良反应，做出相应处理后可继续进行治疗；IV级：存在严重不良反应，需终止试验。对试验过程中出现的严重不良反应做相应记录。操作过程中的安全性、可控性，严格按照医学技术操作规范及研究方案所设计的步骤进行。

1.5.4 统计学方法统计分析采用SPSS 17.0软件处理。P<0.05认为差异有统计学意义。计量资料将采用均数±标准差进行统计描述，组内治疗前后采用重复测量资料的方差分析，组间治疗前后的变化因不满足方差分析的条件，故采用秩和检验进行比较。

2 结果

2.1 3组患者干预前后Harris各项评分比较针灸治疗组在Harris评分细目上，仅活动范围这一项无统计学差异(P>0.05)，在疼痛、功能以及总分上都有改善(P<0.05)。见表2。手法治疗组在Harris评分细目上，在功能、活动范围两方面有改善(P<0.05)，在疼痛和总分上改善无统计学差异(P>0.05)。见表3。综合治疗组在Harris平分细目上，在疼痛、功能、活动范围以及总分上都有改善(P<0.05)。见表4。

由表2～表4可知，通过组内比较，随着时间的延长，针灸组不能改善患肢的活动度，手法组不能改善患肢疼痛，综合治疗组在疼痛功能和活动范围3方面均有改善。

表2 针灸治疗组患者治疗前后Harris得分比较 (例，

表3 手法治疗组患者治疗前后Harris得分比较 (例，

表4 综合治疗组患者治疗前后Harris得分表比较 (例，

2.2 3组患者疼痛评分比较3组第1个月末在疼痛值方面无统计学差异，在第2个月末、第3个月末均有统计学差异(P<0.01)。见表5。

表5 3组患者第1月末、第2月末、第3个月末疼痛评分比较 (例，

2.3 3组患者功能评分比较3组患者每个月末在功能方面的得分均没有统计学差异，这说明3种治疗方法在功能方面的改善没有差异。见表6。

表6 3组患者第1月末、第2月末、第3月末功能评分比较 (例，

2.4 3组患者活动度比较3组在活动度方面的改善在每个月末均无统计学差异。见表7。

由表5～表7可知，3组在改善疼痛方面有统计学差异，针灸治疗组、综合治疗组在疼痛缓解方面均较手法治疗组有优势；3组在功能方面的得分没有统计学差异，但针灸组的得分略高于另外2组，效果略好；3组在活动度方面的改善没有统计学差异。

表7 3组患者第1月末、第2月末、第3个月末活动范围比较 (例，

2.5 3组患者总有效率比较通过秩和检验，3组的总有效率比较存在着统计学差异(P<0.01)，且针灸治疗组的有效率最高，综合治疗组次之，手法治疗组有效率最低。见表8。

表8 3组患者总有效率比较 (例，%)

2.6 安全性评价对纳入患者进行治疗前后的安全性分析，本试验过程中未发生任何严重不良事件。

3 讨论

3.1 中医学对本病病机的认识股骨头缺血性坏死是由不同因素作用于股骨头部位，致使股骨头血供受损甚至中断，从而引发股骨头内部结构的改变，继而后期股骨头坏死、塌陷的一类疾病，后期多数影响髋关节的功能[9]。类似于古代医学中的“髀枢痹”[10]。金·刘完素在《素问要旨论·通明形气》中提到:“机前为髀厌，一名髀枢”(机：即髋关节部)[11]。历代医家对本病的病机认识都不尽相同，归纳起来主要有以下2种观点。痰瘀痹阻论“因痰致痹”最早由宋代医家陈言提出，中医历来就有“百病皆有痰作祟”之说法，水液停聚，甚者可炼而为痰，随着气血的运行，停聚于某处，同时痰可致瘀，导致痰瘀同病，所以在治疗上也要重视痰瘀同治，先治于痰。陈卫衡等[12]根据中医的辨证论治，提出了“因瘀致痹”的理论，结合股骨头缺血性坏死的病因来看，“瘀”更多的是出现在因外伤导致此病的患者，而“痰瘀夹杂”则常见于非外伤导致的股骨头坏死的患者。而现代医学研究表明，血流变、脂代谢异常与痰、瘀等因素有着密切的联系。此理论更多地被应用于指导临床，尤其是对于酒精、激素致病的患者。气血亏虚与气滞血瘀论：血液的运行依赖于气的推动作用，而气也需要血的营养，二者相互为用，互为补充。年老体弱者，气虚不能化生血液，或血虚不能化气，都可导致气血亏虚，运血无力，血不能充养骨髓，导致骨枯髓减，从而导致此病的发生；或气血虽不亏，但感受外邪或外伤所致的气滞血瘀，致使血液运行不畅，痹阻经络，局部小血管被阻断，筋骨失去正常血液的滋养，也会导致此病的发生。

3.2 中医学治疗股骨头缺血性坏死的优势针对年轻的病变患者，手术疗法近期效果是比较不错，但要面临着至少一次的翻修术，长远效果来看，不建议年轻患者采取手术治疗。采用中医保守疗法，方法灵活多样，可针对患者的不同症状(疼痛、功能受限等)进行辨证施治，针对性较强，同时为患者减轻了经济负担，避免了手术带来的痛苦，可以延缓病情至65岁左右再行手术治疗，以降低翻修的概率。目前，针灸与推拿手法作为中医治疗伤科疾病的两大手段，被广泛应用于临床，在治疗股骨头缺血性坏死疾病方面也取得了一定的疗效，但尚存在需要完善的问题。

3.3 本课题中的针灸取穴依据本课题的针灸主穴选取的是经验穴，崇桂琴在1998年发表的文章中提及的髋三针(髋三针：股骨大转子最高点与髂嵴连线的中下1/3处取第一针，再以第一针为中心，向左右各旁开45°角等距离取第二、三针)，据其前期的试验报道，根据症状缓解和功能改善情况，有效率高达91.7%[10]，此取穴方法直接作用于髋关节周围，起到改善微循环、散瘀止痛等作用，在临床上一直被沿用至今，效果较为满意。

3.4 关于本课题患者的选择因ARCO分期应用更为广泛，故本试验以ARCO分期为研究依据，选取ARCO分期II～III期患者(1992年修改版)为本课题的研究对象。本课题的研究量表Harris评分表主要是依据症状进行评估，本课题选取的II～III期患者，同时入组时参考了WOMAC疼痛评分，进一步缩小入组范围，从而选取适合本课题的患者。

4 结论

中医保守疗法治疗股骨头缺血性坏死有良好的临床疗效，可以明显改善临床症状和体征。较治疗前比较，针灸治疗侧重于减轻疼痛症状、改善功能受限，但不能较明显地改善患肢活动度；推拿手法治疗相对来说则能更好地改善活动度，但在缓解疼痛方面效果不明显；针灸与推拿结合的综合治疗组在3方面均有改善，但在功能改善方面较针灸治疗略逊。综合三方面来看，单纯手法治疗在治疗股骨头缺血性坏死上效果不明显，针灸组略优于综合治疗组。综上可见：中医保守疗法治疗股骨头缺血性坏死具有一定的疗效，而且存在很好的安全性，治疗中未发生不良反应。本试验同时存在局限性，临床观察时间较短，样本量偏小，需要进一步进行临床随访及扩大样本量，以进一步观察本试验的长期效果。