硬膜外麻醉复合全身麻醉对感染性休克手术患者vWF、D-D、TAT水平的影响

王佳璐，刘金龙，吕宝胜，高海艳

感染性休克又称脓毒性休克，通常由微生物及其毒素等产物引起，如革兰阴性菌等[1]。分析其具体发病机理，主要是微生物及其毒素等侵入宿主血液循环，使宿主体液系统及各种细胞被激活，产生各种内源性介质及细胞因子并作用于机体各个器官、组织、系统，使组织细胞代谢紊乱、缺血缺氧、体液灌注异常、功能障碍甚至器官衰竭，最终致病[2-3]。近年来，临床对感染性休克多采用手术治疗，但有研究表明，选择合适的麻醉方式、麻醉监测以及麻醉维持药物对感染性休克手术的成功与否影响重大[4-5]。全身麻醉作为手术室中经典麻醉方式，在感染性休克手术中应用广泛。近年来，硬膜外麻醉复合全身麻醉作为一种较为新型的麻醉方式逐渐应用于临床，但目前鲜有关于硬膜外麻醉复合全身麻醉对感染性休克手术患者生命体征、炎性因子、细胞免疫功能及凝血功能影响的报道。因此，本文选取114例拟行感染性休克手术患者进行研究观察，具体研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年5月河北燕达医院收治的拟行感染性休克手术患者114例为研究对象，根据麻醉方法分为观察组和对照组，每组57例。其中观察组男28例，女29例；年龄18～64(41.87±5.98)岁；肺部感染18例，腹腔感染19例，颅内感染20例。对照组男29例，女28例；年龄19～65(42.13±6.02)岁；肺部感染19例，腹腔感染20例，颅内感染18例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入标准 符合感染性休克的诊断标准[6]；均接受手术治疗，无手术禁忌证；年龄18～65岁；入院前1个月未接受抗炎药物及抗菌药物治疗；患者知情同意且自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 外伤或恶性肿瘤引起的继发性感染；伴有严重肾、心、肝、血液系统、代谢类原发性疾病；感染灶不明确的感染性休克患者；严重认知障碍及失语患者。

1.4方法 术前2组均按照感染性休克治疗标准进行常规处理，给予抗菌药物，清除感染源，同时根据情况可给予患者前列腺素合成抑制剂、激素、抗细胞因子治疗及抗内毒素治疗，患者各项指征符合手术标准后进入手术室，开放静脉通道。采用医用KT35-ABPM50动态血压监测仪(北京中西远大科技有限公司)对患者术中动态血压进行检测，采用迈瑞MEC-1000多参数监护仪(上海涵飞医疗器械有限公司)监测患者中心静脉压、无创血压、心电图等。2组均给予静脉注射0.3～0.6 mg盐酸氢溴酸东莨菪碱注射液(徐州莱恩药业有限公司，国药准字H32022136)处理，对患者进行镇静，等待麻醉。对照组采取全身麻醉：患者给予静脉注射1～2 mg/kg盐酸氯胺酮(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20023609)和2.0 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298)，行全身麻醉诱导；术中根据情况加用10～30 μg/kg盐酸氯胺酮和1.0 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药标准H42022076)维持麻醉。观察组采取硬膜外麻醉复合全身麻醉，全身麻醉操作同对照组，根据患者氧代谢情况、血流动力学指标况对术中全身麻醉维持药物酌情减量，选取合适硬脊膜外间隙节段进行硬膜外穿刺，将导管从头端置入，同时往导管内注入3.0～5.0 mg/kg的2%盐酸利多卡因注射液(华北制药股份有限公司，国药准字H20044620)，对麻醉平面进行控制使之处于T4～12，待硬膜外麻醉效果出现后再追加注射利多卡因，术中吸入浓度为1%的安氟醚(上海雅培制药有限公司，国药准字H20059910)维持全身麻醉。

1.5观察指标 ①生命体征指标：观察2组麻醉前后各项生命体征数据，包括收缩压、舒张压、呼吸、心率、血氧饱和度；②外周血细胞免疫功能指标：分别取2组麻醉前及麻醉后24 h外周血5 ml，采用美国Becton Dickinson公司生产的FACSCanto Ⅱ流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，操作严格按照试剂盒说明书进行；③血清炎性因子指标：2组分别于麻醉前及麻醉后24 h，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)水平，试剂盒均购自上海抚生实业有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行；④血浆成分指标：采用酶联免疫吸附法检测2组血浆中血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、D-二聚体(D-dimer, D-D)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex, TAT)水平，试剂盒由上海机纯实业有限公司提供，操作严格按照试剂说明书进行；⑤不良反应发生情况：统计2组麻醉后24 h恶心呕吐、血压升高、血压降低、头痛的发生情况。

2 结果

2.1麻醉前后生命体征指标比较 麻醉前，2组各项生命体征指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；麻醉后，2组收缩压、舒张压、血氧饱和度水平较麻醉前显著升高，呼吸、心率水平较麻醉前显著降低(P<0.05)；观察组麻醉后收缩压、舒张压、血氧饱和度水平显著高于对照组，呼吸、心率水平显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组行感染性休克手术患者麻醉前后生命体征指标比较

2.2麻醉前后外周血细胞免疫功能指标比较 麻醉前，2组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较麻醉前显著升高(P<0.05)；且观察组麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组行感染性休克手术患者麻醉前后外周血细胞免疫功能指标比较

2.3麻醉前后血清炎性因子水平比较 麻醉前，2组TNF-α、CRP、IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；麻醉后，2组TNF-α、CRP、IL-6水平较麻醉前均显著降低(P<0.05)；观察组麻醉后TNF-α、CRP、IL-6水平明显低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组行感染性休克手术患者麻醉前后血清炎性因子水平比较

2.4血浆成分指标比较 麻醉前，2组vWF、D-D、TAT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；麻醉后，2组vWF、D-D、TAT水平较麻醉前均显著升高(P<0.05)；观察组麻醉后vWF、D-D、TAT水平显著低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组行感染性休克手术患者血浆成分指标比较

2.5不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率为10.53%，对照组不良反应总发生率为12.28%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组行感染性休克手术患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

感染性休克作为一种由微生物感染引起的急性细胞功能损伤、循环功能衰竭，且常伴随器官衰竭的危重病，具有较高的发病率及病死率，据相关研究报道，感染性休克发病率高达25%～70%，是美国重症监护室患者死亡的首要因素[7-9]。有研究表明，感染性休克发病机制复杂，主要与微循环障碍有关，常见病因有消化道感染、呼吸道感染、盆腔感染、泌尿道感染及全身性感染等[10-12]。手术治疗作为临床治疗感染性休克患者主要的手段，其成功率与麻醉方式等密切相关，合理的麻醉方式及药物可促进体液恢复及血压平衡，对改善患者预后意义重大[13-15]。目前，有关硬膜外麻醉复合全身麻醉应用于感染性休克手术对患者影响的报道较少，故本文将对此进行深入研究。

本研究结果显示，观察组麻醉后收缩压、舒张压、血氧饱和度水平明显高于麻醉前及对照组，呼吸、心率水平明显低于麻醉前及对照组。表明2种麻醉方式均可改善患者生命体征，且硬膜外麻醉复合全身麻醉改善效果更加明显。李正凯等[16]通过研究观察也证实，硬膜外麻醉复合全身麻醉对感染性休克患者生命体征改善效果更加明显。分析其原因可能是硬膜外麻醉复合全身麻醉使用的药物剂量相对较小。通常大剂量药物对麻醉苏醒及呼吸肌功能恢复抑制更加明显，因此硬膜外麻醉复合全身麻醉能快速恢复患者呼吸功能，提升摄取氧气能力，改善心肌供氧，恢复心功能，同时还可改善血氧饱和度，以及患者收缩压、舒张压、呼吸、心率。

本研究结果显示，观察组麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于麻醉前及对照组，表明硬膜外麻醉复合全身麻醉对细胞免疫功能改善效果更加明显。笔者认为，盐酸利多卡因注射液可干扰原核细胞生物及真核细胞生物细胞膜，改变其功能，可抑制一系列化学反应发生，抑制细胞内ATP生成，诱使热休克蛋白等产生，在一定程度上可减轻手术引起的免疫抑制，同时硬膜外麻醉复合全身麻醉对患者循环、呼吸功能改善效果更好，还可改善组织供氧，利于患者免疫功能的恢复。本研究结果还显示，观察组麻醉后TNF-α、CRP、IL-6水平明显低于麻醉前及对照组，与曹颖等[17]研究结果一致，证实硬膜外麻醉复合全身麻醉对患者炎症反应改善效果更好，对机体免疫功能保护作用更好，因此导致机体内炎症反应风险更低。本研究结果显示，2组麻醉后vWF、D-D、TAT水平较麻醉前均显著升高，但观察组vWF、D-D、TAT水平低于对照组，表示硬膜外麻醉复合全身麻醉对患者术后血栓的形成具有一定预防作用。vWF属于多聚糖蛋白，主要由骨髓巨核细胞及血管内皮细胞合成，在内皮细胞受刺激或损伤时表达增强，可诱导血小板在血管损伤部位聚集从而形成血栓[18]；有研究表明，D-D对血管内活化血栓的形成具有预示作用[19]；TAT可直接反映凝血酶的活性，其含量越高，预示凝血酶活性越高，患者血管内血凝反应较快，同样可增强血栓的形成。本研究结果还显示，2组不良反应总发生率并无明显差异，表明2组具有相似的安全性。分析其原因，可能为2种麻醉方式选用的麻醉药物对不良反应的发生影响均较小。

综上所述，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉复合全身麻醉对感染性休克患者生命体征、细胞免疫功能以及血清炎性因子水平的改善程度更好，且还可降低术后血栓的发生率，安全性较好。由于本文选取样本量偏小，结果可能存在偏差，故今后需进一步深入研究。