床旁超声在胸外伤患者液体管理中的应用

卞晓华，夏 为，耿云倩，秦延军

胸外伤是由交通事故、高处坠落、锐器伤等多种暴力因素造成的一种常见疾病。随着社会经济的发展及社会多元化，严重胸部创伤的发生率逐年增加，成为创伤死亡的主要原因。胸部外伤常导致肺挫伤，引起肺实质和肺间质水肿，挫伤肺组织的通气和换气功能障碍，出现呼吸困难及顽固性低氧血症，在伤后12～24 h发展为急性呼吸窘迫综合征[1]。最近研究发现，急性呼吸窘迫综合征患者液体正平衡会导致肺水肿加重，机械通气时间延长，病死率升高[2]；液体负平衡可缩短患者机械通气时间，减低医院病死率[3]。此外，胸部外伤致肺挫伤患者常伴肋骨骨折或其他部位的多发伤，通常会存在低血容量性休克，需补液治疗；过多的限制液体常可引起循环血容量不足，导致心输出量降低，引起全身组织器官灌注不足，如肾脏灌注不足，发生急性肾功能衰竭，最终导致多器官功能障碍综合征[4]。故这类患者常存在补液与限制补液之间的矛盾，因此液体管理对治疗至关重要。目前尚无精确评估患者血容量情况以及补液的有效手段。本研究选取严重胸外伤致肺挫伤患者进行研究，探讨脉搏指示连续心排血量(PICCO)检测技术进行血管外肺水(EVLW)监测及床旁超声监测对严重肺挫伤治疗的意义，研究针对专科特点的肺挫伤评价、监护、液体管理策略，并探讨床旁超声在其液体管理中的价值[5]。

1 资料与方法

1.1研究资料 筛选2016—2018年河北医科大学第三医院急诊重症监护室收治的60例严重胸外伤致肺挫伤患者。肺挫伤患者的诊断标准参照2012年美国胸科协会国际会议通过的柏林定义标准[5]。①纳入标准：胸部外伤史，患侧呼吸音低，早期即有呼吸困难>30次/分，血气胸处理妥善后呼吸功能没有改善，动脉血气分析提示有低氧血症：氧分压(PO2)≤60 mmHg或二氧化碳分压(PCO2)≥60 mmHg，X线胸片或CT提示有大片实质阴影，应考虑为肺挫伤；急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥16分。②排除标准：年龄<18岁或>75岁；入急诊重症监护室不足48 h死亡或转出者；妊娠及哺乳期妇女；存在严重神经系统损伤者；原发心肾功能不全者。

1.2方法 入选患者伤后入住急诊重症监护室12 h内行中心静脉置管术、股动脉置管术、桡动脉置管术，给予初始器官损伤分级(OIS)，并分别在治疗12 h、3 d、7 d进行EVLW的定量测定及相关血流动力学监测，同时进行APACHEⅡ评分，记录呼吸机指标，测定动脉血气分析，评价呼吸状况。治疗过程中的液体严格限制晶体入量，保持负平衡。并记录液体出入量的具体数值。

1.3观察指标 ①一般指标：平均动脉压(MAP)、APACHEⅡ评分、OIS分级。②血气分析(雷度ABL 80)：PO2、PCO2、氧合指数(PO2/FiO2)、血乳酸(Lac)。③飞利浦MP50监测仪进行PICCO监测：心指数(CI)、EVLW、血管外肺水指数(EVLWI)。④血流动力学指标：中心静脉压(CVP)、全身血管阻力(SVR)、全身血管阻力指数(SVRI)。⑤治疗12 h、3 d、7 d进行床旁超声(迈瑞M9)检查，测量下腔静脉呼气末和吸气末的最大径(IVCmax)、最小径(IVCmin)，并计算下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。同时观察上述指标与EVLWI的关系。

2 结果

2.1一般情况 本研究共纳入60例严重胸部外伤致肺挫伤患者，男女比例为4∶1，年龄(46.17±10.25)岁，入住急诊重症监护室12 h时的APACHEⅡ评分为(20.18±3.27)分。具体OIS分级情况见表1。

表1 60例严重胸部外伤致肺挫伤患者的OIS分级情况(例)

2.2不同治疗时间各监测指标变化 治疗3和7 d时，APACHEⅡ评分、Lac较治疗12 h时明显降低，PO2/FiO2、IVC-CI较治疗12 h时明显升高，且治疗7 d时升高或降低幅度均大于治疗3 d时，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗7 d时，EVLWI较治疗12 h时显著降低，SVRI较治疗3 d时显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。而CVP、MAP、CI在不同治疗时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 60例严重胸部外伤致肺挫伤患者不同治疗时间各监测指标变化

2.3相关性分析 Pearson相关分析结果显示，EVLWI与APACHEⅡ评分、Lac呈显著正相关(r=0.827、0.679，P均<0.05)，与PO2/FiO2、IVC-CI呈显著负相关(r=-0.664、-0.758，P均<0.05)。见图1。CI、CVP、MAP、SVRI与EVLWI无明显相关性(P>0.05)。

图1 EVLWI与APACHEⅡ评分、Lac、PO2/FiO2、IVC-CI的相关性分析

EVLWI为血管外肺水指数，APACHEⅡ为急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ，PO2/FiO2为氧合指数，Lac为血乳酸， IVC-CI为下腔静脉塌陷指数

3 讨论

液体治疗是通过快速补充液体，达到纠正血容量相对或绝对不足的目的，保证正常的心输出量和器官血流灌注，而保护脏器功能[6-8]。液体治疗是一种治疗胸外伤患者的重要方式，但也存在较多争议，由于不合理的液体输入，达到正平衡的液体治疗会对患者造成更大的损伤，增大胸外伤患者的治疗难度；只有保持负平衡，才能起到更佳的治疗效果，有效降低患者机械通气时间，减低医院病死率，从而提高胸外伤患者的出院率和治愈率。因此，保持液体治疗的负平衡在胸外伤患者的治疗中至关重要。

液体治疗正平衡即为输入液体量超过排出量。胸外伤等危重患者液体治疗正平衡增加的间质液体量可为增加血容量的50倍，大量液体流向间质液，增加周围组织水肿，并未增加心肺负荷[9]。发生心肺功能不全主要是严重失水后低血流灌注复苏不及时或不足导致组织缺氧的后果。有研究表明，只要心肺功能在正常范围内，足量、及时、有效的复苏不会发生心力衰竭、肺水肿等症状[10]。还有研究表明，术后36～72 h或原发病得到有效控制后，毛细血管通透性恢复正常，过多的细胞外液重吸收进入循环，表现为高排尿和水肿消退[11]。此时，输入液体量小于排出量，即为液体治疗中的负平衡。若72 h后，液体治疗的负平衡仍未转为正平衡，并发症的发生则不可避免[12]。

EVLWI升高是早期急性肺损伤的标志，可在临床上用于鉴别是否有急性肺损伤[13]。EVLW指的是分布于肺血管外的液体，包括细胞内水和细胞外水，由肺毛细血管滤出，肺血管重吸收，或胸膜渗出，或通过气道分泌排出。其主要产生于呼吸性细支气管、肺泡上皮及相连的肺泡。EVLW是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数，特别是由肺血管通透性增加引起的肺水肿[14]。EVLW可以早期灵敏地对肺水肿的程度进行动态检测，及时指导液体治疗，使其达到负平衡，从而改善患者的预后。借助热稀释原理的PICCO检测技术是在临床上检测EVLW的金标准，但其属于有创检查，操作较为繁琐，检查成本也较高[15-18]。因此，本文通过PICCO检测血流动力学情况计算出EVLWI，并应用床旁超声来间接计算出IVC-CI，进而观察二者之间的关系。

本研究结果提示，严重胸外伤致肺挫伤患者早期APACHEⅡ评分、Lac、EVLWI等指标呈较高水平，PO2/FiO2呈较低水平，说明患者早期便出现肺水肿，存在肺通气与肺换气障碍，组织缺氧、Lac堆积、影响循环灌注，病情严重。经治疗后，患者的APACHEⅡ评分、Lac、EVLWI等指标明显降低，PO2/FiO2明显升高，表明患者肺水肿减轻，氧合改善，病情得以控制。Pearson相关分析显示，EVLWI与APACHEⅡ评分、Lac、PO2/FiO2均存在显著相关性，可见严重胸外伤致肺挫伤患者的病情严重程度与EVLWI相关。严重胸外伤致肺挫伤患者早期CI、MAP较高，考虑与创伤后应激相关，随着病情的恢复逐渐趋于正常值。SVRI于治疗3 d时显著下降，治疗7 d时逐渐恢复，考虑与创伤后发生炎症反应造成血管扩张有关，因观察时间间隔较长，有待进一步研究。

因床旁超声是安全有效的无创检查，可以及时有效地测量出下腔静脉呼气末和吸气末的IVCmax和IVCmin，进而有效计算出IVC-CI[19-20]。另外，床旁彩超对严重胸外伤致肺挫伤患者具备以下临床优势：①检查范围广；②能够缩短患者的检查时间；③在床边即可进行，减少了由搬运引起的患者病情恶化；④检查过程中能与临床医师即时沟通患者病情，使床旁超声探查更具有侧重点和针对性；⑤具有无创、机动性、可重复的特点；⑥床旁超声对操作者的要求较低，可更好地进行普及。本研究结果显示，治疗7 d时，IVC-CI较前明显升高，且床旁超声所得出的IVC-CI与EVLWI存在显著的相关性，故床旁超声可替代PICCO对严重胸外伤致肺挫伤患者进行监测。

本研究具有如下创新性，具体包括：①APACHEⅡ评分与EVLWI的相关性分析显示,定量EVLW监测的实用性；②探讨EVLWI与动脉血气分析各项指标的意义及相关性分析；③探讨EVLWI与液体的管理对氧合状况的影响及相关性分析，为肺挫伤患者在呼吸功能及肺外器官灌注维护过程中液体复苏的治疗提供依据。由于纳入试验的患者例数较少，仍需扩大样本进一步验证本研究结果。由于相关指标计算较为复杂，应进一步完善相关软件设施，使床旁超声检查可以尽快应用于临床监测，并作为监测EVLW指标的一项新技术[21]。

综上所述，相对于传统的液体管理方法，超声指导方法更有利于胸外伤患者限制性液体管理策略的实施，有望替代PICCO对EVLW进行监测，从而更好地指导胸外伤患者的治疗。如床旁超声检查可应用于临床，其低成本、简单无创、迅速的优势会进一步帮助临床医师针对胸外伤患者的液体治疗。亦可以缩短有创通气时间，减少重症监护室住院天数，节约医疗成本[22]。