不同剂量生长抑素联合普萘洛尔对肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效及不良反应分析

杨 岳，李宝纯，霍建凤

肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)属于一种上消化道出血疾病，在消化科中比较常见，也是肝硬化患者常见的并发症[1]。有研究报道表明，肝硬化患者中有一半左右会发生食管胃底静脉曲张，一部分患者还会发生曲张静脉破裂而引起消化道出血，病死率极高[2]。因此，对肝硬化伴EVB进行有效预防、早期积极控制需引起临床重视。降门静脉压与抗菌药物是治疗肝硬化伴EVB的主要药物[3]。普萘洛尔可通过阻断心排血量，下调内脏血管收缩能力，从而降低门静脉血流量与门静脉压，有效治疗EVB[4]。易省阳等[5]研究指出，加倍剂量生长抑素治疗肝硬化伴EVB安全有效，可显著降低患者再出血率。本研究旨在探讨不同剂量生长抑素联合普萘洛尔对肝硬化伴EVB患者治疗相关指标、血流动力学以及再出血情况的影响，详述如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月—2018年5月我院收治的肝硬化伴EVB患者90例。①纳入标准：均通过临床确诊；患者知晓本次研究方案，并签署知情同意书。②排除标准：非静脉曲张引起的上消化道出血患者；合并肝癌或肝性脑病患者；中途退出研究者；对生长抑素、普萘洛尔过敏者。按生长抑素剂量的不同将纳入患者分为低剂量组与加倍剂量组，每组45例。其中低剂量组男29例，女16例；年龄20～66(41.47±7.82)岁；Child-pugh肝功能分级：A级15例，B级22例，C级8例；既往出血次数<2次38例，≥2次7例；加倍剂量组男32例，女13例；年龄18～65(40.63±7.51)岁，Child-pugh肝功能分级：A级13例，B级25例，C级7例；既往出血次数<2次35例，≥2次10例。2组性别、年龄、Child-pugh肝功能分级、既往出血次数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组均给予常规的禁食禁水、抑酸、补充液体等一般治疗。低剂量组给予生长抑素(扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20066708)治疗，250 μg生长抑素加20 ml生理盐水，250 μg/h静脉滴注，每6～8 h给药1次，联合给予普萘洛尔(亚邦药业集团有限公司，国药准字：H32020133)，每次10 mg，口服，3/d，调整用量使得基础心率下降25%，但不低于60/min。加倍剂量组给予500 μg生长抑素加20 ml生理盐水，500 μg/h静脉滴注，每6～8 h给药1次，同时给予普萘洛尔每次10 mg，口服，3/d，调整用量使得基础心率下降25%，但不低于60/min。2组均治疗3 d。

1.3观察指标 ①治疗相关指标：观察并记录2组治疗过程中的止血时间、输血量以及住院时间；②门静脉血流动力学：采用超声诊断仪分别测定2组治疗前后门静脉压(PVP)、门静脉血流速度(VPV)、门静脉血流量(QPV)、门静脉内径(DPV)的变化情况；③再出血发生情况：对2组出血后1、3、6、12、24个月再出血发生情况进行随访，出血例数为累计例数，随访以患者失访、肝移植或死亡结束；④不良反应发生情况：观察治疗过程中2组是否出现恶心呕吐、胃肠不适、骨质疏松、并发感染等不良反应，并记录发生情况。

2 结果

2.1治疗相关指标 加倍剂量组止血时间、住院时间明显短于低剂量组，输血量明显低于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组肝硬化伴EVB患者的治疗相关指标比较

2.2门静脉血流动力学 治疗后，2组PVP、QPV、DPV较治疗前明显降低，加倍剂量组降低幅度大于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。其他指标组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组肝硬化伴EVB患者的治疗前后门静脉血流动力学比较

2.3再出血情况 对2组出血后2年内的再出血情况进行随访，加倍剂量组出血后1、3、6、12个月内再出血率明显低于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在24个月内再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组肝硬化伴EVB患者的再出血情况比较[例(%)]

2.4不良反应发生情况 2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组肝硬化伴EVB患者的不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

EVB作为肝硬化最严重的并发症之一，在临床上十分常见，且病死率极高，对患者的生命和健康造成严重威胁[6]。EVB发生的主要原因是由于肝硬化所致的门静脉高压引起的侧支循环建立，使得门静脉阻力与血流量增加，引起食管胃底静脉曲张，曲张静脉变薄，易被粗糙食物所损伤，也可被反流的胃酸所腐蚀，加之压力增高导致破裂，而发生大出血[7-8]。因此，有效降低门静脉压力、控制血流量是防治EVB的主要措施[9]。国内外对于EVB的治疗方案有多种，包括手术治疗、介入治疗、内镜、肝移植以及药物治疗，而药物治疗仍是EVB的主要方式，生长抑素与普萘洛尔是常用的血管活性药物[10]。祝沛沛等[11]应用生长抑素治疗肝硬化EVB患者发现，生长抑素相比特利加压素止血效果更佳，治疗EVB更有价值。冷伟[12]研究报道指出，内镜下套扎术联合普萘洛尔治疗肝硬化食管静脉曲张，能够降低再出血率，提高治疗效果。

普萘洛尔作为一种非选择性的肾上腺素β受体阻滞剂，可有效抑制血管平滑肌收缩，降低门静脉压力，用于治疗肝硬化伴EVB具有疗效好、不良反应较少等优点[13]。生长抑素可专一性抑制血管舒张物质活性，增强内脏血管平滑肌收缩能力，通过阻断血管扩张减少内脏出血，降低门静脉压力，还可减少酸性物质分泌来保护胃黏膜[14-15]。有文献指出，大剂量生长抑素在止血效果方面有一定优势[16]。本文研究结果显示，加倍剂量组止血时间、输血量、住院时间改善幅度显著优于低剂量组，提示生长抑素的止血效果可能受剂量的影响，可能高剂量生长抑素治疗EVB有增效作用。马丽等[17]报道表明，高剂量生长抑素、奥美拉唑联合止血芳酸治疗急性上消化道出血合并凝血功能障碍患者在止血时间、再出血以及不良反应发生方面效果明显优于常规剂量生长抑素、奥美拉唑联合止血芳酸，与本文的研究结论吻合。

门静脉血流动力学既是门静脉高压的病理变化，也是EVB发生的重要因素，肝硬化疾病不断进展，患者门静脉压力增加，内脏血管扩张充血，多余的门静脉血液进入上腔静脉，使得患者发生EVB[18-19]。本文研究结果还显示，2组PVP、QPV、DPV治疗后与治疗前比较明显降低，且加倍剂量组下降幅度大于低剂量组；加倍剂量组出血后1年内再出血率明显低于低剂量组。说明高剂量生长抑素改善患者血流动力学效果更显著，可降低患者出血后1年内发生再次出血的风险。分析原因可能为，高剂量生长抑素能够进一步抑制血管活性物质的分泌释放，增强血小板活性，有效抑制内脏血管收缩，减少内脏血流量，改善血液循环，从而达到增强止血的效果，还可能具有更强的抑制胃酸分泌的作用，从而改善患者体内酸性环境，防止再次出血。

综上所述，高剂量生长抑素联合普萘洛尔治疗肝硬化伴EVB效果优于低剂量生长抑素联合普萘洛尔，可明显改善患者临床症状，保持血流动力学动态平衡，降低患者出血后1年内再出血率，具有借鉴意义。