超声水刀清创系统联合封闭式负压引流冲洗在慢性糖尿病足创面治疗中的应用

李丙蓉，侯丽梅，刘瑶丽，吴昭华，冉兴无，陈大伟，李秀钧，邓华聪

糖尿病足是糖尿病患者最严重并发症之一，据统计糖尿病足的发病率为4%～10%，对糖尿病患者生活质量产生严重影响[1]。清创是糖尿病足治疗中的关键环节，早期以外科清创为常用治疗手段，但传统清创方法的破坏性大，在清除患者坏死组织的同时会清除部分有活性组织，不利于患者创面愈合[2]。超声水刀清创系统作为一种非接触清创手段，研究证实其具有创伤小、无痛以及除菌率高和愈合快等明显优势，成为近年来治疗慢性糖尿病足患者的有效选择[3]。而封闭式负压引流(vacuum sealing drainage, VSD)是目前处理复杂创面的新技术，可增加创面血流灌注，改善创周微循环，减轻创面和创周组织水肿，在促进创面愈合中有积极作用[4-5]。近年来有研究发现，超声清创联合VSD治疗可提高糖尿病足患者坏死组织、纤维蛋白沉淀物的清除率，有助于患者创面的愈合[6]。但现阶段关于超声水刀清创系统联合VSD冲洗在慢性糖尿病足创面处理中的疗效及其有关机制尚无统一定论。基于此，本文以纳入的慢性糖尿病足患者为对象展开临床对照性研究，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年12月四川省第四人民医院诊治的86例慢性糖尿病足患者为研究对象。①纳入标准：符合《糖尿病足诊断与防治》中有关糖尿病足的临床诊断标准[7]；初次确诊为糖尿病足，入组前未接受其他方案的清创处理；患者血糖控制良好；患者及其家属知晓本研究内容和目的，并签署知情同意书；未合并其他严重慢性疾病。②排除标准：合并恶性肿瘤；肢体组织出现明显坏死；合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍；合并肢体创伤；妊娠期或哺乳期女性；临床资料不完整者。根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则，将纳入患者分为对照组和观察组，每组43例，2组的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组慢性糖尿病足患者的一般资料比较

1.2方法 2组入院后均积极控制血糖，应用抗菌消炎或活血化瘀等药物对症治疗。①观察组：应用超声水刀清创系统联合VSD冲洗，具体操作步骤：患足创面采用过氧化氢溶液消毒，醋酸氯对创面进行冲洗，大面积坏死组织采用手工清除，对坏死组织以及分泌物等进行充分引流；完全暴露创面，直至其与正常组织相接近，超声清创机(电源功率250 W，有效超声输出功率<30 W、超声工作频率30～50 kHz)对创面进行清创，灭菌注射用水消毒清创刀后，生理盐水进行清洗，手柄头呈45°，与创面距离0.5 mm，雾状盐水清洗创面，冲洗至新鲜肉芽组织显露为止；待创面清洗完毕后行VSD，VSD辅料以聚乙烯乙醇水化海藻盐为主要成分，含三通接头。先依据创面形状和大小，设计适宜大小的VSD辅料，待缝合固定后，在距创面3 cm处进行正常皮下组织穿孔，将敷料上2根硅胶管引出；确保创面皮肤擦净后，应用生物透性薄膜封闭创面，边缘需覆盖至少2 cm健康皮肤；采用三通接头保证2根硅胶管与普通吸痰延长管相连接，开启负压，压力为125～450 mmHg，密切观察海绵是否存在明显的收缩，确保创面密闭；参照患者创口愈合实际情况，在2～3 d内行负压吸引或超声清创，而后5 d根据患者病情再行超声清创以及持续负压吸引，同时辅以其他对症支持治疗。②对照组：应用VSD冲洗，常采用3%过氧化氢对创面进行冲洗，生理盐水冲洗创面，0.5%聚维酮碘由外至内对创口进行消毒，常规清创处理后，为患者行VSD处理，VSD处理步骤同观察组。2组均持续冲洗6周。

1.3观察指标 ①2组的疗效比较，采用创面愈合情况评估临床疗效[8]，处理后3周内创面完全愈合，而表皮覆盖完好，不需更换敷料记为痊愈；创面分泌物减少，存在新生肉芽组织，周边皮肤正常生长，创面面积缩小率>50%，但需更换敷料，创口在3～6周内愈合记为有效；未达到治愈、有效标准或病情加重记为无效。总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。②2组踝/肱血压指数(ankle-brachial index, ABI)、创面愈合时间、换药次数比较，治疗前后检测2组ABI，ABI检测前叮嘱患者将鞋袜脱掉，平卧休息片刻，保持室温21℃，采用多普勒探头放置于上臂肱动脉处以获取信号，检测双侧肱动脉收缩压，取二者中高值，再将相同袖带放置一侧踝部，多普勒探头放置在胫后动脉、足背部动脉处分别获得信号，以检测踝部收缩压(取高值)，ABI为该侧踝动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压最高值之比，最后以左右两侧ABI的最低值为准。创面愈合时间是指从入院当日到患足创面愈合日的时间，同时记录患者换药次数。③2组足背部动脉血流动力学指标比较，治疗前后采用彩色多普勒超声探测仪检测患者足背动脉血流参数，包含动脉最快流速、最慢流速、阻力系数。④2组并发症发生率比较，包括创口感染、截肢、脓肿等。

2 结果

2.1疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性糖尿病足患者的疗效比较[例(%)]

2.2ABI、创面愈合时间、换药次数比较 治疗前，2组ABI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组ABI与治疗前比较明显升高，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。观察组创面愈合时间明显短于对照组，换药次数明显少于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组慢性糖尿病足患者的ABI、创面愈合时间、换药次数比较

2.3足背部动脉血流动力学指标比较 治疗前，2组足背部动脉血流最快流速、最慢流速、阻力系数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组足背部动脉血流最快流速、最慢流速与治疗前比较明显增大，且观察组明显大于对照组(P<0.05，P<0.01)；治疗后，2组足背部动脉阻力系数与治疗前比较明显减小，且观察组明显小于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组慢性糖尿病足患者足背部动脉血流动力学指标比较

2.4并发症发生率比较 2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组慢性糖尿病足患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

糖尿病足的发病机制较为复杂，现代医学研究表明糖尿病足创面较难愈合主要因素有神经病变易损伤皮肤的完整性，增加微生物侵入风险，此外创面处微血管病变易致局部血供不足，组织长期缺血缺氧，创面愈合功能低下，最终影响创面的愈合速度[9]。由于慢性糖尿病足创面局部血供不足，组织长期缺氧，局部抗感染能力低下，因此在为患者清创的同时保持局部引流通畅及控制感染至为关键[10-11]。及时全面清除创面处坏死组织、分泌物或异物等，并最大限度保留活性组织，是慢性糖尿病足治疗的基本原则，现代医学表明合理清创不仅可有效控制创面感染，还能加速创面的愈合[12-13]。近年来随着现代医学迅猛发展，慢性糖尿病足清创方法日益增多，自20世纪80年代初国外学者首次使用超声清创机以来，作为一种新型创面处理手段被证实在慢性糖尿病足治疗中有明确效果[14]，而VSD一直以来广泛应用于糖尿病足的治疗中[15]。故本文拟通过明确超声水刀清创系统联合VSD冲洗在慢性糖尿病足创面治疗中的应用价值和具体作用机制，旨在为慢性糖尿病足早期有效治疗提供参考。

本次研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，观察组治疗后ABI明显高于对照组，创面愈合时间明显短于对照组，换药次数明显少于对照组；初步表明超声水刀清创系统联合VSD冲洗可明显提高患者创面愈合效果，ABI可有效反映组织血液灌注情况，由此说明超声水刀清创系统联合VSD冲洗在明显改善组织血液灌注情况下，促进创面愈合，同时减少换药次数，与籍胤玺等[16]学者文献报道的结果大体上相符。足背部动脉血流可有效反映慢性糖尿病足患者创面组织血液循环情况，本研究结果发现，观察组治疗后足背部动脉血流最快流速、最慢流速明显大于对照组，而阻力系数明显小于对照组；初步证实超声水刀清创系统联合VSD冲洗可有效改善慢性糖尿病足患者创面处动脉血流情况，与单独清创处理比较，更有利于患足创面的恢复。在安全性方面，本次研究结果还发现，2组并发症发生率相当，初步表明超声水刀清创系统联合VSD冲洗对慢性糖尿病足患者有较高的临床安全性。

超声水刀清创系统作用原理为通过定量超声波作用于人体组织而产生的生物效应(包含机械、止血以及热和生化效应等)，同时借助于这些生物效应以改变创面组织结构以及功能，最终有效清除坏死的组织、微生物(如细菌、真菌等)，最终达到清创的目的[17]。另外，超声水刀清创系统具备操作简便、安全及耐受性好等优势，且其清创刀头多样化，可深入到窦道或深部创面，彻底清洁创面，有效清除创面的坏死组织，并且对创面周围健康组织损伤小[18]。相关研究表明，超声清创可明显改善患者局部组织血液循环，利于创面处肉芽组织生长[19]。在对慢性糖尿病足患者实行有效清创以后，应用VSD负压系统封闭创面，VSD冲洗通过负压吸引可有效避免局部组织积液，保持创面清洁，此外还可促进局部血液循环，利于肉芽生长，有效控制感染[20]。有文献报道，VSD在糖尿病足治疗中可有效清除创面坏死组织并减少细菌量[21]。二者联合应用在有效清创的同时发挥抗感染及改善患者创面血液循环的目的，最终促进组织创面恢复，因此联合治疗更利于组织创面愈合，对提升治疗效果有积极意义。而在并发症方面本研究证实2组无明显差异，与早期学者指出的超声清创刀联合负压创面治疗系统可明显降低患者并发症发生率的结论不同[22]，可能与本研究样本量较小有关。

综上所述，超声水刀清创系统联合VSD冲洗在慢性糖尿病足患者治疗中有明确应用优势，二者联合应用或可作为治疗慢性糖尿病足患者的一种安全有效手段。但本研究同时存在样本量较小和随访时间短等不足，未来还需进一步完善研究。