我国31省市卫生资源配置与利用的公平性分析

宋鑫瑞，朱俊利，刘乾坤，陈晨，张婧怡，李宇航

卫生资源是人们维护健康的物质基础[1]。对卫生资源进行配置，即实现它们在卫生领域内的分配与转移；考虑到地区差异性、群体健康分布的规律进而对卫生资源进行优化配置，是达到卫生公平、“人人享有健康”目标的基本保障[2]。由于卫生资源的稀缺性和有限性，各国均面临着卫生资源配置不公平、分布不均衡的问题，如何合理的配置卫生资源使其达到最大的产出效率是当今的热点话题。卫生领域内的医疗资源是有限的，而人们对于医疗卫生服务的需求却是无限的。怎样使用稀缺的各类卫生资源，为居民提供有效、合理且公平的医疗卫生服务，实现维持和增进健康的目的是需要考量的另一个重要方面。在排除一切可以避免的因素和条件外，共同生活在社会大系统中的人们应该拥有平等的权利追求健康和获得健康，即去获得所需要的相应的卫生服务，以达到自身最佳的健康水平[3]。但在2000年，世界卫生报告曾在全球范围内针对卫生筹资与分配的公平性展开排名，涉及到191个国家和地区，我国居于第188位，即倒数第4位[4]。卫生服务公平性研究逐渐被国内研究者和决策者所重视，逐渐成为我国医药卫生改革领域的研究热点[5]，期间采取了一系列改革措施，其中包括完善基本医疗保障体系、加强基层医疗卫生机构建设、促进基本公共卫生服务均等化等[6]。新医改启动至今近10年，《“健康中国2030”规划纲要》明确了到2030年我国要促进全民健康制度体系更加的完善，以基本实现人民的健康公平。在当前背景下，有必要对我国卫生资源配置与利用的公平性现状进行进一步深入的思考、分析和评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

人均政府卫生支出与人均财政支出、各省市政府卫生支出占财政支出的比重、各省人均地区生产总值(以下简称人均GDP)及常住人口数据来源于2017年《中国统计年鉴》；医疗卫生机构、卫生技术人员、医疗卫生机构床位、每万人口年诊疗数和每万人口年入院数数据来源于2017年《中国卫生与计划生育统计年鉴》。

1.2 研究方法

本文选用集中指数的定量方法对我国31省市的卫生资源配置与利用进行公平性分析。一方面，计算2016年我国卫生资源配置和利用的集中指数展开截面分析，描述卫生资源配置和利用现状；另一方面，受统计数据限制，计算我国1998-2016年卫生资源配置和2003-2016年卫生服务利用的集中指数进行年度趋势分析，观测我国卫生资源配置和利用的变化趋势，讨论分析其影响原因并建议改善措施。

集中指数是测量公平性的重要指标之一，通过集中指数来衡量卫生领域内资源配置和服务利用的公平性：集中指数能够从社会经济的层面出发表现人群健康不平等的特征；可以反映全体人群的情况；对人口的社会经济分布方面的变化十分敏感[7]。

按照经济发展水平，本研究将全国31个省市按当年人均GDP排序计算1998-2016年医疗卫生机构、卫生技术人员、医疗卫生机构床位的集中指数与2003-2016年门诊服务利用和住院服务利用的集中指数。集中指数公式如下：

其中xi是人均GDP的累计百分比，yi是医疗卫生资源或服务的累计百分比[8]；取值范围为(-1，+1)，当卫生资源或服务在各人群中的分布完全均匀时，集中指数CI=0，即呈现完全公平状态；当卫生资源或服务集中于人均GDP高的人群时为正值，即卫生资源或服务的分配有利于富人，反之为负值，即卫生资源或服务的分配有利于穷人。

2 结果

2.1 我国卫生资源配置的公平性分析

利用国内31个省市2016年的人均GDP、常住人口、医疗卫生机构、卫技人员和医疗床位数据，计算得到医疗机构、卫技人员和医疗床位的集中指数。见表1。

表1 2016年31省市卫生资源配置的集中指数

结果显示，31省市医疗卫生机构、卫技人员、医疗床位配置的集中指数分别是-0.086 9，0.049 7和-0.008 4，与0较为接近，即接近完全公平的状态，三者公平性程度表现为：医疗床位>卫技人员>医疗卫生机构。其中，医疗卫生机构与医疗床位配置的集中指数是负值，表现为亲穷人；卫技人员配置的集中指数是正值，是亲富人的表现。

对我国31省市1998-2016年的医疗卫生机构、卫技人员和医疗床位配置的公平性进行趋势性研究，得到集中指数结果。见图1。

可见，1998—2016年卫生资源配置的集中指数均在-0.09～0.11范围之间，亲穷人程度表现为：医疗卫生机构>医疗床位>卫技人员。医疗卫生机构配置在2002-2016年分别达到最不公平与最公平状态，集中指数分别为0.048 8与0.101 9；卫技人员配置在2002年和2015年分别达到最不公平与最公平状态，集中指数分别为0.048 8与0.101 9；医疗床位配置在2002年和2014年分别达到最公平与最不公平状态，集中指数分别为-0.000 9与-0.086 9。总体来看，集中指数呈现出下降趋势，即卫生资源的配置越来越公平或越来越对穷人有利。见表2。

2.2 我国卫生服务利用的公平性分析

将各省市的人均GDP和各类卫生服务利用情况相结合，分别计算卫生服务利用的集中指数，对31省市卫生服务利用的公平性展开研究。衡量卫生服务利用状况的指标包括每万人口年诊疗数和每万人口年入院数。

结果显示，各省居民的卫生资源利用水平均相差较大。每万人口年诊疗数最低的省份是黑龙江，为31 299.86人次，最高是上海市，每万人口年诊疗数为107 156.66人次，是黑龙江省的近3.42倍；31省市门诊服务利用的集中指数为0.146 2。每万人口年入院数最低的是西藏自治区，为1 038.68人次，最高是新疆自治区，每万人口年入院数2 231.49人次，是西藏自治区的近2.15倍；31省市住院服务利用的集中指数为0.011 7。见表2。

对我国31省市2003-2016年的门诊服务利用和住院服务利用的公平性进行趋势性研究，得到集中指数结果见图2。

图1 1998-2016年31省市卫生资源配置的公平性趋势

表2 2016年各省卫生服务利用的集中指数

图2 2003—2016年的医疗卫生服务利用的公平性趋势

可见，2003—2016年门诊服务利用的集中指数在0.05～0.25之间，入院服务利用的集中指数在-0.05～0.15之间，两者波动范围相当，住院服务利用的公平性较稳定地高于门诊服务利用。其中，门诊服务利用在2006年和2012年达到最不公平与最公平状态，集中指数分别是0.227 2与0.093 8；住院服务利用在2005年和2015年达到最不公平与最公平状态，集中指数分别是0.141 4与0.011 7。总体上，集中指数具有下降的趋势，即卫生服务的利用更加公平。

3 讨论与建议

3.1 卫生资源配置

本文以31个省市2016年数据展开的分析结果显示，我国医疗卫生机构、卫技人员和医疗床位配置的集中指数分别是-0.086 9，0.049 7和-0.008 4。医疗卫生机构与医疗床位配置的集中指数为负，表现为亲穷人；卫技人员配置的集中指数为正，是亲富人的表现。对1998-2016年的医疗卫生机构、卫技人员和医疗床位配置的集中指数进行趋势分析，结果发现，卫生资源配置的亲穷人程度表现为：医疗卫生机构>医疗床位>卫技人员。卫技人员配置的公平性最低，可能原因是相比医疗卫生机构和医疗床位的配置，卫技人员在配置方面体现出更大的灵活性和趋利性。

另外，近20年卫生资源配置的集中指数大致表现为下降的趋势，表明卫生资源配置越来越公平或越来越有利于穷人。其中，自2000-2009年因为受医疗卫生改革环境影响，集中指数有较大的波动。如2000年医院产权改革，加大了医改市场化，集中指数有亲富人的趋势，在2002年卫技人员和医疗床位都达到最大值，即最不公平状态，紧接着2003年SARS暴发，使集中指数有更公平或亲穷人表现；2009年前后新医改启动，使集中指数有了较稳定的逐年下降趋势，卫技人员和医疗床位分别在2015年与2014年达到其配置的最公平状态，医疗卫生机构在2016年达到配置亲穷人的最大值。

针对卫生资源配置公平分析，建议：①目前我国的卫生资源配置，一方面要加大总量投入，另一方面要注重各类卫生资源在东、中、西部区域的合理调配，在考虑各地区人口分布、经济和社会发展水平差异的基础上，加强卫生区域规划；②针对个别经济发展状况落后或医疗资源紧张的地区，加大卫生资源的配置质量和补贴力度，重点加强卫生人力资源的编制安排和福利待遇，使卫生人力资源的配置更加公平。

3.2 卫生服务利用

本研究结果显示，各省居民的人均GDP水平和卫生服务利用水平相差较大，且人均GDP越高的省份其每万人口年诊疗数和入院数越高。以省际数据计算全国31省卫生服务利用的集中指数，门诊是0.146 2，住院是0.011 7，即我国卫生服务利用无论是门诊还是住院，均集中于人均GDP高的省域，并且门诊卫生服务利用这种不公平特征更为明显。对我国2003-2016年卫生服务利用的公平性作趋势分析发现，住院公平性较稳定地高于门诊。其中，2005年因医疗卫生改革作出方向性调整，即市场化非医改方向，使门诊和住院医疗服务的集中指数有了下降趋势，门诊服务表现有较大的波动，体现出对政策变化的敏感性和不适应性。

总体来看，贫困地区医疗服务的可及性仍然较低，医疗负担还处于较严重水平，“看病难、看病贵”问题依然存在，穷人生病多是“小病拖，大病扛”，经济状况好的人身体出现不适去门诊就诊的概率更大，利用门诊服务的次数更多。在住院方面，多有经济困难的应住院病人未住院，或在疾病发展到必须住院时再住院，而较富裕的人看门诊的次数相对较多，在早期已经及时预防了疾病的发生发展，一定程度上降低了其住院服务需要[3]。

针对卫生服务利用公平结果，建议：①各地区应加快组建不同模式的医疗联合体，贯彻实施分级诊疗，实现就近医疗，使各级医疗机构各司其职，增强有限卫生资源使用效率，提高卫生服务利用水平，以期解决群众“看病难、看病贵”的难题；②与此同时，应该加大对低收入水平居民门诊就医和入院治疗的医保报销比例，让更多的低收入水平患者能够承担门诊和住院服务，促进卫生服务利用的公平性。