经会阴三维超声观察肛提肌裂孔评估传统阴道分娩与自控镇痛无痛分娩对盆底功能的近期影响的研究

覃小菊， 黄威， 吕玉霞， 邹颍君， 李碧兰

（佛山市南海区第六人民医院， 广东 佛山 528248）

盆底功能障碍性疾病 （PFD） 是中老年女性的常见病， 是由多种原因导致的盆底支持结构松弛， 进而出现的一系列功能改变， 其主要症状包括压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂， 严重影响患者的身心健康和生活质量。 据研究［1］显示， 已婚产后女性的PFD 发病率高达20% ～40%， 随着老龄化社会的到来， 其发病率呈上升趋势。 无痛分娩是指在轻度麻醉下进行分娩， 可减轻分娩时的疼痛程度， 但无痛分娩对盆底功能是否存在影响尚未有准确结论。 因此， 本研究通过经会阴三维超声观察肛提肌裂孔， 评估传统阴道分娩与自控镇痛无痛分娩对产后盆底功能的近期影响， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取佛山市南海区第六人民医院产妇60 例。 纳入标准： ①产后 6 ～ 8 周， 单胎、 初产、 足月； ②产妇年龄 23～ 33 岁， 身高 150 ～ 165 cm， 体重 50 ～ 65 kg； ③无产科及内科合并症； ④获取产妇知情同意。 排除标准： ①使用尿失禁生活问卷调查表［1］、 盆底功能障碍问卷调查表 ［2］ 进行调查， 显示孕前或已有PFD 者； ②心、 肝、 肾功能不全者； ③临床检查资料不全者。 按随机数字表法将入选产妇分为无痛分娩组及自然分娩组各30 例。 无痛分娩组年龄为24 ～32 岁， 平均年龄为（26.32 ± 1.43） 岁； 自然分娩组年龄为 23 ～ 33 岁， 平均年龄为 （26.41 ± 1.5） 岁。 两组产妇的一般资料无统计学差异 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法无痛分娩组采用自控镇痛 （PCA）： 采用常规剖宫产使用的硬膜外麻醉方法， 穿刺部位取 L2～L3或 L3～L4间， 在产妇出现规律宫缩且宫口开大2 cm 后进行麻醉介入， 麻醉药物为罗哌卡因和舒芬太尼的混合液， PCA 间隙10 min， 每次5～6 mL。 于第二产程停止麻醉， 需签署知情同意书。 自然分娩组： 待产妇规律宫缩且宫口开大2 cm 后入待产室观察产程。记录第二程所需时间、 产时出血量等。 超声检查方法： 采用美国GE 公司生产的 Voluson E8／E8 Expert 超声诊断设备， 配置RIC5-9-D 型经腹三维容积探头， 频率为5 ～9 HMz， 三维扫查角度85°。 受检者排空膀胱及直肠， 取仰卧截石位， 探头表面涂抹无菌耦合剂， 外覆无菌专用探头套， 探头套表面涂抹较多无菌耦合剂。 仪器模式设置为妇科盆底三维 （Render） 模式，将探头紧贴产妇外阴处， 显示盆底标准正中矢状面切面， 包括前方的耻骨联合、 尿道、 膀胱颈， 中间的阴道、 宫颈， 后方的直肠壶腹部、 肛管、 直肠肛管连接部及肛管周围的肛门括约肌；然后开始三维图像采集， 嘱受检者分别处于静息状态、 Valsalva 状态及缩肛状态， 测量盆膈裂孔前后径、 左右径、 面积， 完成扫描后冻结， 储存图片及动态图像后再作进一步处理。

1.3 观察指标比较两组产妇的第二产程时间、 产时出血量；比较两组产后6 ～8 周静息状态下的肛提肌裂孔前后径、 左右径及面积。

1.4 数据分析采用SPSS 19.0 软件处理数据。 计量资料以平均数 ± 标准差 （） 表示， 组间比较采用独立样本 t 检验， 组内不同时间点比较采用配对t 检验； 计数资料以率 （%） 表示，采用 χ2检验。 P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的分娩指标比较无痛分娩组的第二产程时间显著短于自然分娩组， 差异具有统计学意义 （P ＜0.05）； 两组的产时出血量比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 见表 1。

表1 两组产妇的分娩指标比较 （）

表1 两组产妇的分娩指标比较 （）

组别 n 第二产程 （min） 产时出血量 （mL）无痛分娩组 30 58.67±4.58 264.31±34.53自然分娩组 30 65.46±4.03 276.85±33.42 t／χ2 6.096 1.429 P＜0.05 0.158

2.2 两组产妇静息时的肛提肌裂孔三维超声参数比较产后6 ～8 周， 两组产妇静息时的肛提肌裂孔前后径、 左右径及面积均较产前显著上升， 但无痛分娩组显著小于自然分娩组， 差异具有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表 2。

3 讨论

PFD 主要是由于盆底的支持结构出现损伤或缺陷造成， 可导致排尿、 排便失禁， 影响性功能， 从而严重影响患者的健康生活［3］。 妊娠及分娩是导致产后盆底功能障碍的独立危险因素， 分娩可改变肛提肌形态， 不同分娩方式对肛提肌的损伤也有所不同， 其中阴道分娩对盆底组织的损伤作用较大， 阴道分娩可导致盆底组织伸展过度从而撕裂肛提肌， 造成会阴神经损伤； 胎头长时间压迫会阴部组织， 也可出现组织缺血缺氧情况， 最终导致盆底支持组织的变性坏死［4］。 无痛分娩给予产妇麻醉， 可减轻产妇疼痛， 从而避免因疼痛引起的血压升高、 血管收缩缺血， 且在麻醉状态下盆底组织为松弛状态， 分娩胎儿时可减轻盆底组织损伤。 由于宫缩引起的疼痛是由11、 12 胸神经传导导致， 而传导至子宫的神经为胸7、 8 段， 因此本研究选取的麻醉阻滞范围为L2～L4段。 在本研究中， 无痛分娩组的第二产程时间显著短于自然分娩组 （P ＜0.05）， 而两组的产时出血量无统计学差异 （P ＞0.05）， 表明无痛镇痛分娩可缩短第二产程分娩时间， 从而减少产妇疼痛， 减轻对盆底组织的损伤； 但本研究的样本量较小， 还有待后续大样本量进一步研究。 产后6 ～8 周时， 两组产妇静息时的肛提肌裂孔前后径、左右径及面积均较产前显著上升， 但无痛分娩组显著小于自然分娩组 （P ＜0.05）， 表明较传统阴道分娩而言， 无痛分娩对盆底组织的损伤更低， 盆底肌肉收缩力更佳， 脱垂程度低。

表2 两组产妇静息时的肛提肌裂孔三维超声参数比较 （）

表2 两组产妇静息时的肛提肌裂孔三维超声参数比较 （）

组别 n 肛提肌裂孔前后径 （cm）肛提肌裂孔左右径 （cm）肛提肌裂孔面积 （cm2）无痛分娩组产前 30 3.41±0.35 5.14±0.25 13.25±2.13产后 6～8 周 30 3.63±0.42 5.68±0.46 14.55±2.55 t 2.204 5.649 2.193 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05自然分娩组产前 30 3.43±0.32 5.12±0.23 13.27±2.21产后 6～8 周 30 3.92±0.53 6.01±0.73 15.96±2.87 t 4.396 6.369 4.068 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 产后 6～8 周组间 2.376 2.095 2.012 P 产后 6～8 周组间 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

综上所述， 与传统阴道分娩相比， 自控镇痛无痛分娩对产妇盆底功能的影响更小， 可缩短第二产程时间， 减轻对盆底组织的损伤， 值得临床推广应用。