瑞士奶酪模型预防急诊抢救室患者院内转运过程中不良事件的效果评价

盛楠楠 陈 倩 柴宇霞

郑州大学第一附属医院急诊医学部，河南省郑州市 450000

院内转运是根据患者各种诊疗需要在院内各科室间进行的必要的转运过程。研究发现，由于管理不到位、仪器设备简易、流程欠合理等原因，患者在转运过程出现意外情况导致死亡的概率比病房内升高约10%[1]。因此，规范转运过程，降低转运风险，是急诊救治的重要环节。“瑞士奶酪模型”又称为“累计行为效应”，该模型将不良事件的发生归因于4个层面的因素，并将这4个层面比喻为4片奶酪，每片奶酪代表防御管理机制中的一个层面，奶酪上的“洞”代表防御体系中存在的缺陷，当这些层面上的“洞”位置大小吻合排列在一直线上时就会导致不良事件的发生[2]。“瑞士奶酪模型”最主要的目的为分析4个层面出现问题的原因，并提出解决问题的办法，制定相应的预防措施，近年来逐渐应用于医学领域[3]。我院急诊抢救室通过施行“瑞士奶酪模型”对急诊抢救室患者院内转运过程管理进行改进，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—12月于急诊抢救室转运至其他科室的急诊危重患者160例作为对照组，其中，男90例，女70例，年龄37～80岁，平均年龄(65.00±6.50)年，转至科室包括心内科69例，呼吸科60例，胸外科17例，血管外科11例，其他科3例。另选取2018年6—12月于急诊抢救室转运至其他科室的急诊危重患者160例作为观察组，其中，男86例，女74例，年龄36～81岁，平均年龄(66.00±6.53)年，转至科室包括心内科65例，呼吸科65例，胸外科15例，血管外科7例，其他科8例。两组性别比例、年龄、转运科室构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统转运，具体为：于转运前评估患者病情，然后安排医护人员陪同，由工人推抢救床，携带氧气包或小氧气钢瓶、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸囊、输液架等可能需要的设备，转运至对方科室，床旁交接。

1.2.2 观察组采用“瑞士奶酪模型”进行干预，具体如下：(1)成立瑞士奶酪模型管理小组，由护士长担任组长，副主任护师和主管护师共8名作为组员，组员要求理论知识全面、沟通能力强。(2)由本院护理部专家对小组成员进行为期3个月的集中培训，1次/2周，共6次，60min/次。培训内容包括瑞士奶酪管理模型理论、护理不良事件报告管理制度、护理质量管理工具及应用等，每月对培训的主要内容进行理论考核，达到全员掌握。(3)运用瑞士奶酪模型对2017年6—12月发生的转运不良事件进行分析：①组织影响：当发生转运不良事件时，医护人员主要将注意力集中于患者的救治和按医院规定的流程进行不良事件的上报等后续处理，很少从各角度加以分析发生的原因。当患者无明显创伤且不追究责任，部分医护人员在交班和病历记录中选择避重就轻，只是简单描述发生过程和处理方法，这种行为不仅对避免发生类似的不良事件没有帮助，而且由于缺陷部分未得到分享，让所有人从中得到警示，就会缺乏抵御缺陷的能力，可能会埋下隐患；②不安全监管：陪同的医护人员预防转运不良事件的意识淡薄，认为这属于小概率事件，不会发生在自己的身上，更不需要采取一些防护措施，因而缺乏转运前的准备工作。另外，部分低年资医护人员，缺乏应对突发事件的临床经验，对院内转运的知识掌握不足，不了解应做哪些准备；③不安全行为先兆：整个转运过程缺乏科学性、规范性的流程，医院管理者亦未对此给予足够的重视，缺乏定期的考核。而临床医护人员未充分认识到转运前、转运中及转运后评估的重要性，忽略了在转运前对各项操作设施、仪器、管路的检查，且转运医护人员与承接患者的科室医护人员口头交接患者病情，缺乏相应文字性记录；④不安全操作行为：转运前评估不够详细，口头交接医嘱，转运医护人员配备不合理，低年资医护人员培训不足。(4)制定改进措施，填补奶酪上的漏洞：①建立非惩罚性转运不良事件报告制度，严重事件立即上报，一般事件24h内上报，对于主动上报事件者，或及时发现可能导致不良转运事件因素者，在考评表上给予加分，在季度考评中给予经济奖励，而对于不履行制度存在瞒报、轻报、漏报者，明确责任，扣个人考评分，并于季度考评中给予适当的经济处罚；②定期通过讲座、会议的形式开展院内转运安全知识讲座，对于低年资医护人员进行岗前培训，并于每季度进行专业考核，以保证人人掌握，提高个人的安全知识认知水平。另利用查房的机会对违章事例进行详细分析，讲评事例发生的不安全因素，对存在的医疗差错和缺陷提出整改措施，避免再次发生；③于转运前对患者生命体征、意识状态、主要临床问题等个人情况进行综合评估，确定患者转运等级。建立分级转运制度，红色分级患者由4人协助转运，包括副主任护师1名、主治医生1名及低年资护士2名；黄色分级患者由3人协助转运，包括主管护师1名、住院医师1名及护士1名；绿色分级患者由2人协助转运，包括住院医师1名和护士1名。所有级别患者在转运前均需告知患者家属转运过程中可能存在的风险，并签署转运风险单和风险告知书。于转运后评估患者状况，最后登记于转运登记本上，完成交接；④我院采用转运车进行院内转运，配备心电监护仪、除颤仪、转运呼吸机、气管插管盘、输液物品、抢救用药、氧气钢瓶、脚踏式电动吸引器等抢救设备。仪器设有专人管理、专人清点、专册登记、用后及时补充，每周做清洁消毒。

1.3 观察指标 (1)院内转运相关知识：于瑞士奶酪管理法实施前后，采用安莹等[4]设计的问卷对我科56名医护人员进行问卷调查，该问卷基于《中国重症患者转运指南2010(草案)》设计而成，包8个维度，20个条目，其中6道判断题，14道单选题，答对得1分，答错或选择“不知道”不得分，满分20分，所得分数越高表示知识掌握情况越好，及格为12分以上，优秀为16分以上。经验证该问卷内容效度比为0.93。利用晨会交接班时间统一发放问卷，发放问卷采用统一指导语解释问卷填写注意事项，以不记名形式由医护人员独立填写完成，时长15min，当场回收；(2)转运效果评价：包括转运时长，即患者从急诊开始转运至承接科室签字确认为止，采用手表记录时间，精确至分钟；(3)不良事件发生率：患者从急诊开始转运至承接科室签字确认为止发生不良事件的数量和百分率，不良事件包括静脉通路脱出、管路滑脱或堵塞、仪器设备故障、呼吸或心脏骤停、皮肤压伤及坠床。

2 结果

2.1 两组院内转运相关知识掌握情况的比较 与对照组相比，观察组院内转运相关知识得分、及格率和优秀率均升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组院内转运相关知识掌握情况的比较[n(%)]

2.2 两组院内转运效果评价指标的比较 与对照组相比，观察组转运时长和不良事件发生率均降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组院内转运评价指标的比较

3 讨论

患者在转运过程中，只有少数的几名医护人员来陪同，在此期间如果发生危险事件，可能比非转运患者更加危险。因此，需转运陪同的医护人员要全面的掌握转运相关知识。但近年的调查[5-6]显示，急诊科护理人员院内转运相关知识掌握水平较低，对待转运的态度仍有待提高。本文发现，观察组院内转运相关知识得分高于对照组，且及格率和优秀率均高于对照组，提示瑞士奶酪模型有助于提高医护人员的院内转运相关知识掌握水平。瑞士奶酪模型从4个层面分析后可以看出，不良事件的发生与医护人员防范意识淡薄、院内转运知识掌握不足、低年资医护人员培训不足等多层面因素有关，本文运用瑞士奶酪模型进行转运不良事件分析管理，通过加强定期的全科院内转运知识讲座、低年资医护人员岗前培训、季度性专业考核、违规实例详细分析等多种方式，提高医护人员的知识储备水平。通过提高医护人员预防转运不良事件的意识和能力，有力地降低不良事件的发生率。

本文还发现，观察组转运时长和不良事件发生率均低于对照组，提示采用瑞士奶酪模型进行院内转运安全管理可以降低院内转运时间和不良事件发生率。瑞士奶酪模型的核心理论为事故发生的主要原因在于系统的缺陷，而不是将原因归咎于个人责任性、管理不到位等表象层面上[7]。观察组通过瑞士奶酪模型进行院内转运安全管理，不仅仅从单一层面漏洞进行补救，而通过管理中建立以奖代罚的不良事件上报制度，营造医疗安全文化氛围，加强医护人员防范转运不良事件的意识和能力的培养，建立分级转运制度及专人专管的抢救设备管理制度等，构建了一种集规范性、合理性、全面性为一体的风险管理制度，从4个层面同时填补漏洞，阻止4片奶酪上小洞重合，杜绝了发生累积行为效应[8]，从而降低转运不良事件的发生率。

综上所述，瑞士奶酪模型可以提高医护人员院内转运相关知识掌握情况，降低院内转运时间和不良事件发生率，从而提高院内转运的安全性，保证护理质量。