“双三级”质控模式下的CQI项目管理对临床护理质量的影响

杨春华 谢 华 周慈平

湖南省宁乡市人民医院护理部 410600

持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)是现代质量管理的核心和精髓。护理质量持续改进是基于全面质量管理发展而来，是一种标准化护理模式，旨在持续性提高工作指标、不断改善服务内容和服务水平[1-2]。如何从传统经验管理向基于数据的循证管理，从重视终末质量向过程、环节质量的转变，是国内外护理管理者不断探索和实践的课题。自2017年以来，我院各护理单元及护理专项管理小组实施CQI项目管理，院科“双三级”质控体系核心成员跟踪指导项目开展情况，通过回顾性分析，发现收到良好的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院“双三级”护理质量控制模式为院级：护理部—护理管理委员会—护士长，科级：护士长—责任组长—责任护士，各层级质控组成员明确职责要求，各司其职，不断完善质量架构，探索质量管理最优模式。2017年以来，质量管理委员会14个专项管理小组和各护理单元分别成立CQI项目小组，开展护理质量控制活动，护理部及“双三级”质控核心成员跟踪指导项目开展情况，纠正偏差，持续改进。

1.2 方法

1.2.1 三级质量控制：护理部和护士长对院、科三级质量控制负总责，制定和落实年度护理质量控制计划。(1)护士长不定期针对科室质量问题进行实地访视、个案追踪、抽查考核及效果评价，并在每月1次的科室质量安全分析会议上进行反馈、案例分析，指导和发现待持续改进问题，记录入册；(2)护理部按周和月对各护理单元、各专项小组质量控制分片区、分重点，全面进行资料查阅、调查访谈和个性化指导，跟踪指导CQI项目进展情况，确保推进效果。每季度组织进行院级护理质量安全分析，护理质量管理委员会质控分析反馈会，定期分析点评和效果评价。

1.2.2 二级质量控制：各专项管理小组核心成员和责任组长分别对院、科二级质量控制负责。(1)各科室N3层级责任组长为科室二级质控组长，每月针对药品管理、危急值管理、制度落实、身份核查、抢救车管理、医用冰箱管理、优质服务、静疗安全、住院患者压疮等14项质量标准，采用随时督查、抽查考核的方式进行评价，针对问题进行原因分析，措施整改，7d内追踪，护士长3d内完成效果评价。(2)护理质量管理委员14个专项管理小组组长为院二级质控核心成员，每季度对辖区内科室专项护理工作进行跟踪检查，追踪措施落实情况，护士长例会上进行反馈与分析。(3)以专项管理小组及科室为单位，成立CQI项目小组，针对辖区内护理质量突出问题、长期不能改善的问题、或遵照护理部指定要求项目，进行专项问题整改。

1.2.3 一级质量控制：护士长和责任护士分别对院、科一级质量控制负责。(1)各科14个质控小组成员为专项管理一级质控负责人，负责专项质量的自查和互查。责任护士人人参与基础质量自控和互控，主动发现问题，提出并开展CQI项目。(2)成立科室护理质量保障与持续改进领导小组，由护士长和质控骨干组成，分工明确，在护理部“护理质量控制计划和目标”的基础上，不断完善和补充专科护理质控内容；(3)责任护士对分管的项目每周至少查1次，每月全面检查，在月例会上反馈分析。

1.2.4 线上线下联动，培训质量一体化：护理部统一规划，线上培训与导师制指导结合，同时启动基于护士能级的质量管理能力提升培训项目。主要包括：(1)常规学习：针对N2、N3层级护士，分两阶段继续教育。第一阶段组织常用质量管理工具的线上视频教学；第二阶段进行临床思维、系统思维和循证思维的综合培养，线上线下联动教学。课程设计从基础至实践，呈螺旋式上升递进。(2)导师制临床实践：院内遴选一批科研能力强、具有质量管理工具实践经验的人员，进行“一对一”导师负责制，全程参与各组CQI项目的开展。

1.2.5 统一院科质量管理要求：(1)质量分析内容为科内本月、专项小组本季度质量管理的亮点、指标合格率、与上月或上季度问题对比、原因分析、整改措施、下一步质控计划和改善重点等。(2)质量分析要求直观、全面、数据翔实、问题有追踪、数据有对比，能合理正确使用质量工具。专项小组、各单元每季度组织CQI项目汇报分享会，促进护理质量改进。(3)对存在问题较多、改进成效差的科室护士长和专项管理组长纳入下阶段院级二级质量巡查。质量考评结果与护理考评绩效挂钩，纳入护士长、专项组长的年度目标考核；在CQI项目中改进成效明显、评比获奖以及代表医院参加各级比赛获得荣誉者，纳入年终评优评先。

1.3 观察指标 2016年、2017年、2018年护理质量、住院患者意外事件上报率、不良后果事件发生率、近似错误发生率和住院患者满意率，将上述指标进行对比。其中满意度评价形式由第三方执行，调查内容主要包括护理人员服务的态度、护理技术和健康宣教。

2 结果

2.1 护理质量评分 2016—2018年医院病房管理、基础护理管理、药品管理、护理文书、重点环节管理得分均逐年增高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2016—2018年护理质量评分比较分)

2.2 护理意外事件、近似错误时间上报率和不良后果事件发生率 2016—2018年医院护理意外事件上报率和近似错误事件上报率逐年增加，不良后果事件发生率逐年下降，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 护理意外事件、近似错误时间上报率和不良后果事件发生率比较[n(%)]

2.3 患者满意度 从每年的住院患者满意度调查表中随机抽查1 000份满意度问卷，计算满意度。2016—2018年，住院患者总满意率逐年提高。详见表3。

表3 护理CQI项目实施两年住院患者总满意率对比[n(%)]

3 讨论

人民群众对健康服务的需求在不断变化，如何适应新形势，需要我们管理模式的升级转型，由粗放型逐渐向精益型发展，新型质量管理工具的普及应用势在必行。护理质量持续改进(CQI)项目管理比传统方法更注重过程管理、环节质量控制，是预防性改进的一种新的质量管理理论，能提高护理人员自主发现问题、解决问题的能力，有效地提高护理质量[3]。

“双三级”质控模式下的CQI项目管理，有清晰的质量管理架构，明确的各级管理职责，引导全员参与质量管理的氛围，让护理质量管理更规范、更科学。表1结果显示，从2017年院科“双三级”实施CQI项目管理以来，病房管理、基础护理管理、药品管理、护理文书和重点环节管理得分均逐年增高。各护理专项管理小组权责分明，发挥各自专长，变“他控”为“自控”，责任护士变“被动工作”为“主动工作”，注重逐级控制，分项控制，将护理质量控制内容落实到每一个环节[4]，人人参与，层层把关，确保质量改进的成效。

“双三级”质控模式下的CQI项目管理，能减少护理不良后果事件的发生，提高患者安全。表2结果显示，护理意外事件上报总例数有所增加，但相应引起不良后果事件在递减，其中未发生Ⅰ级不良事件，Ⅳ级近似错误事件占据大比例是导致护理意外事件总例数增加的主要原因。说明护士上报意外事件的意识增强，对护理风险控制前移，更加了解和关注风险发生的关键环节，及时规避风险，有效地促进了全面、全程的质量控制体系，让护理工作更高效、更优质、更程序化。这与王红[5]的研究结果相一致。

“双三级”质控模式下的CQI项目管理，能提高患者总满意率。表3结果显示，相对于2016年实施前与2017年、2018年实施后，住院患者的总满意率增高。诸多CQI项目小组实施成效明显，血液净化中心的“提高血透患者健康知识知晓率”从改善前的53%至改善后的83%；糖尿病教育小组的“提高糖尿病患者胰岛素笔注射掌握率”从改善前的33.56%至改善后59.7%；优质护理服务小组的“提高患者出院流程办理满意度”从改善前的69%至改善后的95%。这类让护患交流更密切的改进项目，能改善患者的就医体验，提高满意度，同时通过患者的反馈，能让改进项目更贴合患者需求，措施不断完善，护理质量得到持续改进[6]。

综上所述，“双三级”质控模式下的CQI项目管理，让护理管理者更加关注过程质量，以高标准、科学的质控手段实施质量管理，护理人员能各司其职，找自己的定位，主动参与质量管理过程，推动“双三级”质控模式始终在一个良性的循环轨道中运转。本次研究未对护理质量管理工具及方法实施互联网教学的影响进行研究，其将成为下一阶段研究的方向。