主动性社区治疗模式对易肇事肇祸严重精神障碍患者的应用效果

袁周玲，吴越，包炤华，过婷，汤莉，张紫娟，杨雀屏

严重精神障碍是以幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等为主要表现，且社会生活能力严重损害的一组疾病，包括精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相障碍、癫痫所致精神障碍及精神发育迟滞伴发精神障碍。我国有严重精神障碍患者约1 600万，经排查有肇事肇祸危险者约270万，给患者及家庭造成严重的伤害，也影响到社会的安定与和谐[1]。由于严重精神障碍患者大多需要全程、综合、长期治疗，因此出院后能否在社区得到有效连续的治疗及康复至关重要。研究[2]显示，精神卫生专业机构的技术指导、随访质量、家属监护能力、患者服药依从性及后期社会保障等是影响病情预后的重要因素。主动性社区治疗(ACT)是为严重精神障碍患者提供的综合性、个体化的治疗和康复服务，许多国家经本土化改良推广，效果显著[3-4]。本研究应用ACT模式对社区易肇事肇祸严重精神障碍患者进行综合干预和效果评估，以期为政府相关部门进一步优化严重精神障碍体系建设提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 为2017年6月至2018年6月在本中心出院的严重精神障碍患者。入组标准：①符合严重精神障碍六大类疾病诊断标准；②入院前有肇事肇祸行为或为防止肇事肇祸发生由公安部门协助家属送治者，或入院前危险评估等级≥3级；③经治疗出院时病情基本稳定、危险评估等级0～1级；④本地常住居民无外迁计划者；⑤监护人为主要照料者，签署知情同意书。排除标准：①物质依赖伴发精神障碍；②伴严重躯体疾病。共160例患者入组，采用随机数字表法分为两组。研究组：男54例，女26例；年龄(36.1±5.6)岁；已婚53例、未婚27例；受教育年限(12.1±2.7)年；病程(9.7±4.2)年；精神分裂症48例，双相障碍24例，其他类8例；抗精神病药利培酮等效剂量(5.4±1.2)mg/d。对照组：男57例，女23例；年龄(35.4±5.3)岁；已婚54例、未婚26例；受教育年限(11.8±2.3)年；病程(9.1±4.6)年；精神分裂症51例，双相障碍22例，其他7例；利培酮等效剂量(5.5±1.0)mg/d。两组以上各项比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 所有入组患者出院当天由课题组建立患者个人手册，随访干预1年。对照组纳入社区规范化管理治疗：①按照江苏省严重精神障碍管理规范，由精防医生定期随访和风险评估。病情稳定每3个月随访1次；基本稳定每个月随访1次，由精神专科医生调整治疗方案；病情不稳定建议住院，未能住院者联系精神科医师应急医疗处置，联系居委、民警每两周联合随访1次；②为患方提供健康教育和康复指导，引导患者参与社区康复；③宣传救助救治政策，提供关爱帮扶小组联系方式和服务。

研究组实施ACT：①建立多学科团队：包括精神专科医护人员、精防医生、心理治疗师、作业康复师、社区民警、居委干事、民政、残联专职人员、社工等。②明确职责：精神专科医师对基层点对点技术指导、应急处置、制定健康教育课程；精防医生负责随访和风险评估；心理治疗师、作业康复师实施个体化康复训练；社工主动提供康复点资源链接；居委及残联确保患者权益落实；社区民警参与应急处置及联合随访。③干预内容：健康教育1次/月，包括精神疾病基础知识、药物治疗的基本知识、疾病复发先兆识别和应对、沟通技巧及日常护理知识等；心理干预1次/月，包括支持治疗、认知行为治疗、家庭系统治疗等；技能康复训练：1次/周，包括生活技能、人际交往技能、庇护性职业康复训练；家庭联谊活动：1次/3个月，家庭成员之间分享交流经验。两组患者的精神科药物以出院时经治科室制定的方案为主(门特免费服药)，由课题组护士每月发放，照料者督促患者服药并填写服药卡，课题组定期回收。

1.2.2 效果评估指标 核心指标有规律服药率、冲动暴力行为发生率、住院率。量表评估[5-6]：①阳性和阴性症状量表(PANSS)：共30项，由阳性症状、阴性症状和一般精神病理分量表组成，得分愈高病情愈严重。②个人和社会功能量表(PSP)：包括社会中有用的活动、个人和社会关系、自我照料、干扰和攻击行为4个维度。得分越低，功能越差。③精神疾病患者病耻感评估量表(SSPMI)：共32项，分为社交、能力、治疗因子，得分愈高病耻感愈明显。④家庭疾病负担量表(FBS)：共24项，分为经济负担、家庭日常活动和娱乐活动、家庭关系、家庭成员躯体健康和心理健康等6个维度，总分愈高，家庭负担愈重。⑤社会支持量表(SSRS)：共10项，包括客观支持、主观支持及支持利用3个分量表，得分愈高表示得到的社会支持愈多。所有量表分别于基线时及随访1年末评估。

2 结果

2.1 两组核心指标比较 随访1年后最终纳入有效样本146例，其中研究组77例(3例未规律服药)、对照组69例(未规律服药10例，1例住院时间超过3个月)。研究组规律服药率96.3%、冲动暴力行为发生率3.8%、住院率7.5%，对照组分别为87.5%、10.8%、13.8%；两组间差异有统计学意义(χ2=4.103，4.789，4.006；P均<0.05)。

2.2 两组PANSS、PSP、SSPMI评分比较 两组基线PANSS、PSP、SSPMI评分差异无统计学意义(P>0.05)。随访1年末，研究组PANSS总分及各因子分、SSPMI评分较基线明显降低，PSP评分明显增高(t=14.174，10.086，4.314，7.755，11.148，9.566；P均<0.05)，与对照组比较差异均具有统计学意义(t=5.460，2.993，3.155，2.920，8.054，10.365；P均<0.05)；对照组PANSS总分、阳性症状分、一般精神病理症状分较基线明显降低(t=3.902，2.701，4.401；P均<0.05)，PSP评分较基线明显升高(t=6.059，P<0.05)，阴性症状、SSPMI评分无变化(P均>0.05)。

表1 两组PANSS、PSP、SSPMI评分比较

2.3 两组FBS、SSRS评分比较 基线时两组FBS、SSRS评分差异无统计学意义(P均>0.05)。随访1年末，与基线比较，研究组FBS总分及经济负担、家庭日常活动、家庭关系、家庭成员心理健康因子评分明显降低(t=11.913，5.835，5.016，7.386，9.427；P均<0.05)；SSRS评分明显增高(t=6.193，P<0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(t=5.155，2.859，2.285，4.232，5.358，5.611；P均<0.05)。对照组随访1年末与基线比较，FBS总分、经济负担、家庭日常活动因子分明显降低(t=4.535，3.481，2.754；P均<0.05)，其他因子及SSRS评分无变化(P均>0.05)。

表2 两组FBS、SSRS评分比较

3 讨论

严重精神障碍患者肇事肇祸的因素包括病情复发、家庭矛盾、监护措施不到位等，病情复发70%归因为未按医嘱服药，因此提高规律服药率是减少冲动暴力行为的先决条件。本研究显示，社区严重精神障碍患者冲动暴力行为发生率与规律服药率呈负相关。无论是ACT模式或规范管理模式，两组患者的规律服药率明显高于全国水平，复发住院率及冲动暴力行为发生率低于全国水平，其中研究组的各项核心指标均优于对照组；提示规范管理及ACT均为易肇事肇祸患者的有效干预模式，但后者效果更佳。患者服药观念、家属对服药监管的参与度是服药率的影响因素，而政策救助、公卫服务的可及性、稳固的治疗联盟是提高服药依从性的有力保障。ACT模式从患者和家属两个维度对药物治疗重要性予以认知强化，建立“患者-家属-医院”三位一体的服药保障体系，发挥家属在督促患者服药中的重要作用，有效提高规律服药率，降低冲动行为发生率和复发再住院率。社区规范管理模式通过定期随访、监管服药、健康教育及康复指导，有助于提高患者服药依从性、减少肇事肇祸，但由于该模式工作主体是精防医生，专业技术相对薄弱，一般都在患者病情波动明显或已发生异常冲动行为时才做出判断和干预，时间和空间的系统性及连续性同ACT 模式相比存在明显不足。

排除服药依从性对疗效分析的干扰，研究组对患者总体病情及各症状群均有明显效果，病耻感水平降低，个人和社会功能明显改善，对照组阴性症状及病耻感较入组时无明显变化。由于严重精神疾病患者普遍存在病耻感[7]，作为一种心理应激方式，患者多选择退缩回避或与社会隔离，加重阴性症状及社会功能的受损，因此病耻感是阻碍患者治疗和康复的重要因素。ACT通过系统心理健康教育、家庭联谊会等互动形式让患者及家属感受到集体的力量和温暖，消除惧怕偏见与歧视心理，积极主动参与康复，获得病情的全面好转及社会功能提升，与国内赵伟等[8]研究结果一致。

社交困难、缺乏支持、低收入及不良家庭环境是患者暴力行为的危险因素[9]。本研究发现，研究组SSRS评分、FBS总分及部分因子分较基线时明显改善，均优于对照组。严重精神障碍患者由于社会功能受损而丧失经济来源，一旦肇事肇祸除了用于治疗的医疗性花费，还包括冲动肇事赔偿等非医疗性费用，家庭成员承受着经济压力和精神压力的双重负担，普遍存在焦虑抑郁，亟需社会各系统的支持。调查[10-11]显示社区精神疾病患者及家属最大需求为心理疏导、技能训练、应对技能和政策宣传、应急服务等。ACT模式整合了卫生、残联、民政等资源，最大限度地为患者提供多元化干预，患者感到被尊重理解和支持，参与集体活动的能力得到提高，同时家庭干预提高了家属对疾病的认知和应对技能，家庭关系和家属的心理健康均得到改善，减少了诱发肇事肇祸的环境因素，病情稳定也相应减轻了家庭总负担。

严重精神障碍患者基数庞大，急性期在专业机构治疗控制病情后，稳定期及时转介至社区实施全程干预和多元化康复，才能让患者真正回归家庭、融入社会。易肇事肇祸患者给家庭和社会造成的负担沉重，因此他们是ACT模式的最大需求者和最佳适用者。文献[12]报道ACT模式在增加成本的同时更多增加了效果，其成本-效果较个案管理等更具有优势。因此，建议有条件的地区对于易肇事肇祸倾向的严重精神障碍患者开展ACT模式治疗，病情相对较轻、家庭监护及治疗依从性水平尚可的患者接受规范化社区管理模式，根据不同需求提供多层次服务，不断开拓发展适合我国国情的社区精神卫生服务体系。