应用积极个案管理模式对社区精神分裂症患者精神症状和生活质量的影响

朱磊，黄惠红，王稀琛，钱玉芳，牛丹丹，庄晓伟，曾庆枝

精神分裂症是目前最常见的重性精神疾病，病程迁延、复发率高，容易导致患者独立生活能力和社会功能缺损[1]。由于病耻感、医疗资源限制、病情严重程度、个体的社会性等多方面原因，能够住院治疗的精神分裂症患者比例不高，多数患者生活在社区。提供积极有效的社区康复模式，控制患者精神症状、提升生存质量、改善社会功能、促进其早日融入社会一直都是精神卫生工作者的努力方向。

积极个案管理模式(ACM)起源于美国的社区治疗(ACT)，能够有效整合与患者有关的各类资源，提倡针对性服务[2-3]。本研究对社区精神分裂症患者提供ACM服务，评估其对患者精神症状和生活质量的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2017年3月至2019年3月上海市静安区纳入社区管理的精神分裂症患者。入组标准：①均符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中精神分裂症诊断标准；②年龄18～45岁且无抑郁症、躁狂症等其他精神疾病；③受教育程度初中以上；④与家人共同生活，能够接受相关的健康教育；⑤两年内无离开上海打算，愿意接受康复训练并定期随访。排除标准：①伴精神发育迟滞；②有严重神经及躯体疾病；③有严重自伤或毁物、明显自杀或伤人意念；④孕妇或哺乳期妇女；⑤无法配合的患者。对符合入组标准者按照不同年龄段等比例抽取160例，随机分为研究组和对照组，每组80例。入组者或其监护人对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 ACM方法 两组按照社区精神卫生工作管理要求进行常规随访服务，内容包括精神分裂症知识讲解、心理支持、抗精神病药用药指导、文娱活动指导等。在此基础上给予研究组ACM服务；具体步骤：①成立服务团队：由精神科医生、心理治疗师、社会工作者、社区卫生服务中心人员(医师、护士)、社区工作者(残联负责人和分管就业的工作人员)及患者家属组成；均经过ACM项目培训，明确ACM目的和意义，能够及时解答患者提出的疑问，发现异常情况，并及时反馈给团队。②个案评估及计划制定：医疗计划评估包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查，由精神科医生负责；生活职业能力康复计划评估包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查，由个案管理员(护士)、社区工作者、家属、患者共同参与。根据评估结果及患者意愿制定医疗服务和功能康复计划，包括药物治疗及管理、行为问题处理、家庭生活职能提升、社会交往技能培训等。③康复计划实施：每周进行1次生活职业技能训练(如叠被子、烧菜、串珠等)，每个月进行1次集中性的知识培训(如有关服药的重要性、药物不良反应的识别、如何预防复发等专业知识及社交礼仪、正念生活等社交生活技能知识)，不定期举行厨艺比赛、沙龙交友等为患者创造展示平台。

服务团队每月进行1次集中反馈，有需要的个案调整康复计划；每3个月进行1次个案评估；个案服务持续1年；各项评估及计划均由专人记录在入组者个案管理服务手册上。

1.2.2 临床评估 分别于干预前、干预6个月以及12个月进行评估。①阳性和阴性症状量表(PANSS)[4]：评定精神分裂症症状程度，包括阳性症状(7项)、阴性症状(7项)和一般精神病理症状(16项)；评分越高，症状越重。②世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[5]：包括生理领域、心理领域、社会关系、环境领域4个维度，共26项，量表分数越高生命质量越好。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

研究组：男40例，女40例；年龄18～45岁，平均(32.9±3.7)岁；文化程度：小学36例，初中28例，高中16例；婚姻状况：已婚38例，离异32例，单身10例；就业情况：在职26例，无业54例；病程3～18年，平均(10.8±4.5)年。

对照组：男40例，女40例；年龄18～45岁，平均(33.3±3.9)岁；文化程度：小学34例，初中32例，高中14例；婚姻状况：已婚36例，离异36例，单身8例；就业情况：在职30例，无业50例；病程3～20年，平均(9.8±4.5)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组干预前后PANSS评分比较

干预前两组PANSS阳性症状分、阴性症状分、一般病理分及总分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；干预6、12个月后研究组PANSS阳性症状分、阴性症状分、一般病理分及总分均明显低于干预前及对照组(P均<0.05)；对照组干预前后PANSS评分比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组干预前后PANSS评分比较

2.3 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较

干预前两组WHOQOL-BREF生理、心理、社会关系、环境评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；干预6、12个月后研究组WHOQOL-BREF中生理、心理、社会关系、环境评分评分明显高于干预前及对照组(P均<0.05)；对照组干预前后WHOQOL-BREF各项评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较

3 讨论

精神分裂症多发于青壮年，在成年人口中的终生患病率为1%左右。以伤残调整寿命年 (DALY)计算，精神疾病负担在我国疾病总负担排名中居首位[6-7]。还有多数精神分裂症患者表现为慢性、复发性病程，经药物治疗症状控制后，仍有认知、行为、个性以及生活能力减退等问题。因此，在临床治疗的同时积极有效的康复治疗、改善其社会功能、促成其真正回归社会显得尤为重要。社区精神康复在整个康复服务体系中有重要的作用[7-8]。

ACM是针对重性精神障碍患者的个案康复服务模式[9-10]。针对慢性精神障碍患者社会功能严重损害及人际关系和应对压力困难等特点，ACM对影响他们生活质量的各大领域给予持续支持和服务，包括精神服务、药物服务、住房、理财、日常生活技能、娱乐需求、人际关系的处理和急症服务等；这样才可能让他们稳定地生活在社区。吕钦谕等[11]研究认为ACM能提高精神分裂症患者的社会功能及生活质量，对预防精神残疾有帮助。

本研究将ACM应用于社区精神分裂症患者，持续服务1年，结果显示研究组干预6、12个月后PANSS阳性症状分、阴性症状分、一般病理分及总分均明显低于干预前及对照组；表明ACM干预能够更好地缓解社区精神分裂症患者的阳性症状、阴性症状和一般精神病理症状。由于精神分裂症知识讲解、心理支持、抗精神病药用药指导、文娱活动指导等常规随访服务虽能够在一定程度上改善患者病情，但受个体差异影响，难以有效改善患者认知、行为、个性以及生活能力减退等，从而影响干预效果[12]。而本研究ACM干预中，由于建立由精神科医生、心理治疗师、社会工作者、社区卫生服务中心医护人员、社区工作者及患者家属组成的服务团队并进行ACM项目培训，能够有效提高团队成员对社区精神分裂症患者的专业服务能力[13]；再通过评估患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应等并由精神科医生制定个性化的医疗服务和功能康复计划，能够有效针对患者社会功能严重损害及人际关系和应对压力困难等特点进行干预和支持[14]，有利于使团队成员站在患者的角度思考而及时发现患者的实际服务需求，使患者真心感受到团队的关怀和照料，有效引起患者的共鸣，有助于缓解患者不良症状，使患者感受到轻松与愉悦而主动采取正确的康复措施，从而提高了患者服务质量而更有效地改善患者病情。

本研究还发现，研究组干预6、12个月后WHOQOL-BREF的生理、心理、社会关系、环境评分均明显高于干预前及对照组，表明ACM干预能够明显改善社区精神分裂症患者各个领域的生存质量。这与赵静等[15]的研究结果一致。这可能由于本研究ACM干预能够更有效改善社区精神分裂症患者的精神症状，使患者保持良好的心理状态而更信任、更配合社区服务工作，并使患者在心理上树立战胜疾病的坚定信念，提高患者康复干预的效果，有效促进患者病情转归而更好地应对日常生活及工作，从而提高患者生活质量。

综上所述，ACM可有效改善社区精神分裂症患者的精神症状，提升生活质量，也是能够适应于我国社区精神分裂症患者的康复模式。