自杀未遂者自杀危险因素间的路径分析

董佳妮，周蝶，付旭，吴佳栗，毕波

自杀未遂是指一种以死亡为目的的自我伤害行为[1];自杀未遂者发生自杀行为的风险最大[2]。据世界卫生组织统计，每年有近80万人死于自杀，占全球死亡总数的1.4%[3]。我国平均年自杀率为6.75/10万[4]；而自杀未遂人数约为自杀成功人数的10～20倍[5]。自杀风险指个体存在自杀意念的基础上实施自杀行为的可能性大小[6]。“应激-易感”模型理论认为影响自杀风险的因素是多方面的，自杀行为是应激因素和易感因素共同作用的结果。神经质、精神质、内外倾和冲动性人格是精神疾病、抑郁情绪和自杀意念的重要易感人格因素[7]。较多研究[8-9]表明自杀未遂者的再自杀风险与强烈而持久的应激后导致的精神疾病、抑郁情绪和自杀意念等心理功能紊乱有密切相关。本研究在前人研究的基础上，建立以结构方程为基础的路径模型，并通过路径分析探讨神经质、精神质、内外倾、冲动性人格、精神疾病、抑郁情绪和自杀意念对自杀未遂者自杀风险的影响路径，为识别和预防自杀未遂者再发生自杀行为提供一定的理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象

为2014年6月至2017年10月在中国医科大学附属第一医院急诊科和心理门诊及中山大学附属第八医院临床心理科就诊的意识清醒的自杀未遂患者272例；经研究人员访谈并向其说明本研究目的后同意参加本研究的自杀未遂者共204例，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究流程及质量控制 本研究的调查员均来自精神科，并经过美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版临床定式访谈(SCID)及研究内容、目的、指导语等方面同质化培训；内部一致性>0.90。首先调查员对入组者进行定式检查和精神疾病诊断，然后让其填写调查问卷并进行临床量表评估。

1.2.2 一般人口学和自杀特征调查 采用自编调查问卷，调查包括年龄、性别、婚姻状况、工作状况、是否饮酒、是否吸毒、熟人自杀行为、有血缘关系的人自杀行为、自杀未遂前是否发生剧烈的人际冲突等方面；填写后当场收回。

1.2.3 临床量表评估 ①Beck自杀意念量表(SSI)：共有19个条目，l～5项用来评估自杀意念的强度，6～19项用来评估自杀风险。每个条目有3个选项，每项0～2分；分数越高，代表自杀意念越强或自杀风险越大。本研究采用百分制计分标准计算结果分数[6,10]。②汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)：是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表，被认为是衡量抑郁症状的一个黄金标准[11]。采用5级评分(0～4)；>24分为严重抑郁，17～24分为轻中度抑郁，<7分为无抑郁症状。③Barratt冲动性人格量表第11版(BIS)：共有26个条目，4级评分(1～4)，包括3个维度：运动冲动性、注意力冲动性和无计划冲动性。高分代表多动、注意力不集中和缺少计划。量表总分越高，说明冲动性越高。该量表具有较好的信、效度[12]。④艾森克人格问卷(EPQ)：包括88个项目，由外倾性(E)、神经质(N)、精神质(P)和掩饰性(L)4个维度构成；外倾性反映内向和外向性，分值越高越倾向外向；神经质反映情绪稳定性，分值越高反映情绪越不稳定；精神质反映精神病质倾向，分值越高精神质倾向越明显；掩饰性作为效标量表使用，以0～1计分。该量表具有较好的信、效度[13]。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行描述性统计。使用Spearman等级相关分析；采用Amos 22.0软件，建立路径模型，进行路径分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自杀未遂者人口学和自杀行为特征

共有202例自杀未遂者问卷信息完整，纳入统计。其中男69例(34.2%)，女133例(65.8%)；年龄16～80岁；平均(39.2±16.9)岁；婚姻状况：在婚102例(50.5%)，失婚36例(17.8%)，未婚64例(31.7%)；吸毒2例(1.0%)；喜饮酒32例(15.8%)；职业状况：在职51例(25.2%)，无业107例(53.0%)，学生20例(9.9%)，退休24例(11.9%)；诊断有精神疾病172例(85.1%)；有自杀或自杀未遂家族史6例(3.0%)；朋友或熟人有自杀或自杀未遂行为6例(3.0%)；此次自杀未遂前出现过人际冲突89例(44.1%)。

2.2 临床量表评分结果

结果显示，SSI：自杀意念(38.68±15.21)分，自杀风险(40.43±13.67)分；HAMD-17：(19.79±8.31)分；BIS：冲动性人格(59.61±12.06)分，运动冲动性(18.64±4.85)分，注意力冲动性(13.20±3.17)分，无计划冲动性(13.20±3.17)分；EPQ：内外倾性(48.12±12.19)分，神经质(60.11±9.98)分，精神质(59.92±11.27)分，掩饰性(38.64±9.87)分。

2.3 自杀风险的影响因素相关分析

自杀未遂者自杀风险与精神疾病、抑郁情绪和自杀意念强度呈正相关，与工作状况、冲动性人格、内外倾得分呈负相关(P<0.05或P<0.01)；而与年龄、性别、婚姻状况、饮酒、吸毒史、家族史、熟人史、人际冲突、神经质、精神质无相关性(P>0.05)。见表1。

表1 自杀风险的影响因素相关分析

2.4 自杀未遂者自杀风险影响因素的路径分析

本研究探讨神经质、精神质、内外倾、冲动性人格、精神疾病、抑郁情绪和自杀意念强度对自杀风险的影响路径，假设每个影响因素对自杀风险均有直接作用。根据自杀理论，将人格特质作为外生自变量，人格特质对自杀风险影响的路径以精神疾病、抑郁情绪和自杀意念强度作为中间变量，假设人格特质既可以直接影响自杀风险，通过这3个中间变量间接影响自杀风险，建立路径模型。采用最大似然法对模型进行估计，将不显著的路径删掉，得到路径模型。各项拟合指标均>0.9，卡方/自由度(χ2/df)<2，近似误差均方根(RMSEA)<0.05，符合评价标准。

自杀意念强度和抑郁情绪可直接影响自杀风险(β=0.488，0.243)；抑郁情绪也可直接影响自杀意念强度(β=0.361)；神经质直接影响抑郁情绪(β=0.240)，间接影响自杀意念强度和自杀风险(β=0.087，0.101)。内外倾直接影响抑郁情绪(β=-0.212)，间接影响抑郁情绪、自杀意念强度和自杀风险(β=-0.103，-0.114，-0.132)。冲动性人格直接影响精神疾病(β=-0.181)，间接影响抑郁情绪、自杀意念强度和自杀风险(β=-0.085，-0.031，-0.036)。精神质直接影响精神疾病(β=0.142)，间接影响抑郁情绪、自杀意念强度和自杀风险(β=0.067，0.024，0.028)。见表2，见表3。

表2 路径模型的拟合指数

表3 模型中各变量之间的直接效应、间接效应和总效应

3 讨论

本研究发现，自杀未遂者精神疾病的患病率为85.1%，65.8%为女性，44.1%在自杀未遂前发生过人际冲突，HAMD-17为(19.79±8.31)分，为轻中度抑郁；与前人研究[14]结果一致。相关分析发现，失业、有精神疾病、低冲动性、内向性格、高抑郁情绪和高自杀意念强度的自杀未遂者自杀风险最高。有研究[14]发现在中国无论是自杀率还是自杀未遂率女性均高于男性；也有研究[15]显示自杀未遂者精神疾病患病率高、多处于失业状态、在自杀未遂前出现过人际冲突、抑郁情绪程度和自杀意念较强；与本研究结果一致。

为进一步探讨自杀未遂者自杀风险的影响因素之间的直接间接关系，本研究通过路径分析，探讨了神经质、精神质、内外倾、冲动性人格、精神疾病、抑郁情绪和自杀意念对自杀未遂者自杀风险的影响路径。结果表明，严重抑郁时自杀未遂者的自杀意念强度和抑郁情绪对自杀风险起直接作用，其中自杀意念强度对自杀风险直接预测作用最大，抑郁情绪也可通过自杀意念间接影响自杀风险。徐东等[16]研究也证明抑郁情绪和自杀意念强度是自杀风险的重要预测因素；提示综合医院医生应关注自杀未遂者的自杀意念强度和抑郁情绪的严重程度，以减少再自杀行为的发生。

本研究也发现，神经质、精神质、内外倾、冲动性人格和精神疾病均能间接影响自杀风险。其中，神经质人格和内向人格可通过抑郁情绪和自杀意念间接影响自杀风险；精神质人格和低冲动人格可通过精神疾病、抑郁情绪和自杀意念间接影响自杀风险。神经质人格的人群情绪稳定性较差，不确定性忍受力水平较低，易产生抑郁情绪，从而产生自杀意念，自杀风险较高[17]。性格内向的人群社交活动少，减少负性情绪的方法手段有限，较多倾向于独来独往，朋友和娱乐活动较少，容易产生消极想法和情绪。消极情绪严重时，容易产生自杀意念。对于神经质人格和内向性格的自杀未遂者，应多评估其抑郁情绪的严重程度。

精神质人格的人群往往对他人怀有敌意，喜欢愚弄和奚落别人，容易产生人际冲突，易产生精神疾病。当抑郁情绪严重时，容易产生自杀意念，增加自杀风险。而精神疾病患者对自杀风险的影响主要通过抑郁情绪和自杀意念来实现的，在对有精神疾病自杀未遂者进行自杀评估和干预时，要特别注意评估其抑郁程度和自杀意念，注意识别他们的人格特征和处理生活中各种应激事件。

本研究发现，低冲动人群与精神疾病、高抑郁情绪和高自杀意念相关。莫丽玲[18]的研究发现，多数有精神障碍的自杀未遂者冲动性更低，抑郁程度较重，死亡意愿较强。也有研究[7]发现非冲动性自杀未遂者的精神疾病患病率高于冲动性自杀未遂者，其中大多数为心境障碍。可能的解释是，冲动性低的自杀未遂者长期受到精神疾病的困扰，抑郁情绪较高，自杀意念和自杀风险更高，他们再次发生自杀行为可能与抑郁情绪相关。而对于高冲动性的自杀未遂者，他们发生再自杀行为更多由于他们自身的冲动性。本研究的自杀风险是指个体存在自杀意念的基础上实施自杀行为，其可能性较小，不能完全评估实施自杀行为的风险，因为还有部分自杀未遂者在自杀前从未有过自杀意念。研究结果提示，对于精神质和低冲动性的自杀未遂者，应多关注其精神疾病和抑郁情绪的严重程度。

综上所述，本研究探讨了人格特质(神经质、精神质、内外倾、冲动性人格)和心理功能紊乱(精神疾病、抑郁情绪、自杀意念)对自杀风险的影响路径。同时研究这些因素，建立自杀风险路径模型，有利于更深层地了解自杀未遂者自杀风险的产生过程，制定更有效的预防再自杀行为的识别和干预措施。

鉴于精神疾病诊断的复杂性、量表评估的误差、研究对象的数量限制和自杀风险评估的差异性等原因，本研究得出的路径模型具有一定局限性，后续应丰富自杀风险的影响因素，将更多的影响因素纳入路径模型之中。同时，本研究是一个横断面研究，对自杀风险的路径解释有一定局限性，今后需要纵向追踪研究，更深层探讨自杀风险的预测模型和影响因素与其之间的因果关系，从而设计出自杀风险的预防模型，便于对自杀未遂者的自杀风险进行评估和预防。