夏惠明教授临证思维探析

胡鸾 邵长丽 夏惠明

摘要：夏惠明教授从事推拿教学临床科研工作40余年，医德高尚，内功深厚，手法精湛。临证时强调辨病辨证施法，因人施治，认为精确诊断是治疗的前提和关键，只有辨病辨证清楚，手法治疗才能做到有的放矢，取得满意疗效。注重手法，手法操作时要突出柔和，深透，尤其要注意手法操作的方向。施术时要善于抓住重点，做到直达病所。治疗过程中体现了筋骨并重，松筋为主的原则，准确定位筋结点，才能达到解结、祛邪、复正的目的。湿瘀同治，临床善用温胆汤加减治疗颈椎病及腰突症。

关键词：夏惠明;临证思维;名医经验

中图分类号：R244.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）09-0007-03

夏惠明教授为云南省国医名师，云南中医药大学终身教授，全国第四批、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事推拿教学临床科研工作40余年，医德高尚，内功深厚，手法精湛，集内功推拿流派、法推拿流派、一指禅推拿流派所长治疗脊柱相关疾病，疗效显著。余有幸师从于夏夏惠明教授，现将导师推拿脊椎疾病的临证思维学习体会探析如下。

1 辨病辨证施法，因人施治

中医临床思维体现在整个辨证施治过程中，包括对通过四诊合参得来的临床资料进行思考分析，确立疾病的病因、病位、病性、病势、正邪双方的对比情况，正确地诊断、辨证、立法、处方下药。中医临床思维建立的好坏直接影响了对疾病的诊疗水平[1]。夏惠明教授在临证过程中强调精确诊断是治疗的前提和关键，只有辨病辨证清楚，手法治疗才能做到有的放矢，取得满意疗效。临床的诊断与鉴别诊断的熟练与否，反映出我们临床医生的专业水平，必须亲自临床，亲自实践，才能不断积累经验，总结经验，才能提高疗效，避免判断失误。他认为，临床诊断应从症状、体格检查、影像学检查的资料加以综合分析，才能得出诊断意见，并进行辨证施法。而临床上很多医生往往忽略了患者的症状和体格检查，仅凭影像学检查结果进行诊断，所以很多腰腿痛患者常常被误诊为腰椎间盘突出症。对每一位患者进行详细的问诊及体格检查，不仅有利于做出明确的诊断，抓住治疗的重点，还可以此为依据判断患者的治疗效果及预后。中医与西医是两大体系的医学，中医的精髓在于辨证论治，如肩周炎这是现代医学的病名，而中医的病名为漏肩风，那么就得找中医的病因病机来分析辨证，然后得出它的证型、治疗法则，才能进行中药、推拿、针灸的治疗。夏惠明教授认为在临证治疗过程中，要因人施治，选择适合患者的最佳治疗方式。凡是肌肉的原因引起的病症采用推拿治疗，疗效确切。对于骨质疏松症患者不建议推拿治疗，可采用中药外敷治疗，往往收效甚好。年青且病情较轻患者，多建议功能锻炼。年龄较大的腰椎间盘突出症患者及腰椎滑脱症患者不建议手术治疗，如有手术治疗指征，需要考虑手术之后的后续问题，如手术后是否会对患者的生活产生影响，而这些影响相对于目前状况来说是否会更严重，只有考虑好了这些情况，再决定是否手术治疗。

2 注重手法，施术时强调直达病所

夏惠明教授临证施术时指出推拿施治就是手法，这是治疗的关键，手法不在于力大力小，而要直达病所。特别强调手法的柔和性，指出：柔和为基准，深透为目的，柔和、深透是治疗疾病的关键[2]。手法看似简单好学，但要做到得心应手，却非一日之功，推拿手法的功力技巧，是推拿疗效差异的关键[3]。手法是手与法两个部分组成，手是每个人都有而法是规范，要按规定的动作要领操作才行，只有这样才能练出功力。手法练习在推拿学科中占很重要的分量，它是治病的武器，没有武器就不能消灭病魔。要练习好手法，第一，必须要练功，练习体能，练习腰、腿、臂的力量;第二，要练习各种手法，对每一种手法要熟练掌握，才能“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。手法操作时要突出柔和，深透，尤其要注意手法操作的方向。手发力的方向要与身体呈45°角，治疗过程中可根据治疗部位来调整身体的位置。比如脊柱部滚法操作时，方向应向上向内（脊柱），不能向下向外，避免因为操作方向不对导致力散而达不到治疗效果。在做腰背部平推法时，患者多采用坐位，以使腰背部肌肉得到更好的放松。臀部肌肉紧张时，除在局部采用按揉法和滚法的同时还可配合下肢的被动屈伸运动以放松臀部的肌肉。夏惠明教授认为临证过程中，准确掌握了手法操作的方向往往能事半功倍，施术时善于抓住重点，是对推拿医生手法操作精准性提出的挑战。我们要在临证过程中，不断实践与摸索，真正做到直达病所。

3 筋骨并重，松筋为主

夏惠明教授临证治疗过程中，运用经筋理论治疗脊柱相关疾病，体现了筋骨并重，松筋为主的临证思维。他认为治疗过程中，准确定位筋结点，才能达到解结、祛邪、复正的目的。把握每处筋结点的特征，体现了临床的诊断与鉴别诊断的能力，对推拿医生的基本功即手下感知能力要求极高，触诊水平也体现了推拿医生手法操作的精准性及临床疗效，这恰与现代医学的各种检查诊断、压痛点、以及影像学检查相吻合。在推拿治疗过程中，推拿医生宜重视诊和治疗协同进行，有的放矢，节约时间与精力[4]。准确定位筋结点对临床疗效颇深。手法操作的关键在于筋结点的松解。操作时主要沿经筋循行路线顺经推拿，松解局部病灶点为主，同時注重整体肌张力的调整，从局部痛点到沿经筋循行路线松解，再到整体肌张力调整，从根本上解决问题。常采用的手法有揉法、按揉法、滚法、拨法、屈指夹脊推法、平推法，这些手法都能起到松解局部筋结，调整张力的作用，从而使疼痛缓解。我们的脊柱有外源性稳定和内源性稳定，椎骨错缝时，我们可以松解痉挛的肌肉，使脊柱的外源性稳定，从而达到内源性稳定的目的，如果进行整复错位，势必要打破现有的力学结构，产生新的疼痛。因此遇到脊柱小关节紊乱或脊柱侧弯的患者，可先用屈指夹脊推和推荡法调整偏歪的椎体，再在局部施以平推法，达到骨正筋柔的目的。遇到腰椎椎体旋转的患者可轻轻按压旋转椎体对侧的横突及同侧棘突以做调整。治疗当筋骨并重，标本兼治，给腰部施以放松手法的同时，做一些解释工作，达到既放松了腰部肌肉，又让患者消除紧张情绪，然后从容施术[5]。

4 湿瘀同治

夏惠明教授认为昆明地区的气候特点及生活习惯决定了患者产生疼痛的原因多为湿，为瘀，因此临床上治疗痹症多应用温胆汤加减治疗。如颈椎病因湿瘀阻络而出现的头昏、头晕，腰突症湿瘀阻络而引起腰腿痛。药用竹茹、石菖蒲祛湿化痰，丹参活血，枳壳行气，麦芽健脾;推拿手法除常规操作外，还运用一指禅推拿施于腹部，摩腹，并按揉脾俞、胃俞、足三里和丰隆，以达湿瘀同治之功。温胆汤方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，方中半夏燥湿化痰为君，臣以竹茹清热除烦，君臣相伍，温凉相并;佐以枳实化痰消痞，陈皮理气和胃，茯苓健脾利湿，使气顺则痰消，气顺则火降;姜枣、草益气和中，兼为佐使。全方温凉并进，不凉不燥，化痰与理气合用，清胆与和胃兼行，目前临床上主要用于治疗素体胆气不足，复由情志不遂所致的胆郁痰扰证[6]。夏惠明教授将温胆汤加减化裁为茵陈温胆汤，用于治疗湿热痹阻型腰痛病，疗效显著。

5 典型病案

赵某，男，29岁。患者诉腰部疼痛1月，活动不利，改变体位时痛甚，无双下肢麻木。曾口服活血药物治疗。查：左侧L3横突压痛，左侧臀部压痛，可触及紧张条索状物，左侧直腿抬高试验（±），挺腹试验（-），双“4”字试验（-）。西医诊断：①左侧臀筋膜炎;②左侧腰3横突综合征。中医诊断：腰痛病（血瘀证）。处理：推拿治疗以活血舒筋为主。治疗采用揉法，滚法，屈指夹脊推法，并輔中药热敷。治疗4次，疼痛除，活动正常而临床治愈。

按：该案例辨病清楚，就是按照十二经筋的循行路线以及抓住“筋结”点，采用揉法，滚法，屈指夹脊推法直达病所，以疏通经筋，整体调整，达到解结、祛邪、复正的目的，体现了筋骨并重，松筋为主的临证思维。

参考文献：

[1]刘汶，朱义文.中医临床思维中的系统学思想[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（7）：95-97.

[2]赵志勇.夏惠明推拿临征辨冶学术思想[C].第五届著名中医药学家学术传承高层论坛论文集.2009：214-218.

[3]汪昂，杨丽秋.学习夏老师手法三形练习的体会[J].云南中医中药杂志，2013，34（9）：48-49.

[4]张吉，邵长丽，夏惠明.夏惠明老师以经筋理论为指导治疗腰腿痛的经验[J].云南中医中药杂志，2017，38（3）：1-3.

[5]邱智兴.夏惠明教授推荡法配合腰椎牵引治疗腰椎后关节紊乱经验[J].按摩与康复医学（上旬刊），2012，3（2）：34-35.

[6]孙豪娴，孙贵香，邓琳蓉，等.国医大师熊继柏辨证化裁运用温胆汤验案举隅[J].湖南中医药大学学报，2020，40（5）：521-524.

（收稿日期：2020-07-22）