闫润红从风论治原发性三叉神经痛临床经验

杨立环 原文娜 闫润红

摘要：原发性三叉神经痛是临床上公认的难治性疾病，中医药疗法具有独特优势。通过对原发性三叉神经痛的症状、中西医治疗概况进行了介绍，重点阐述了方剂学专家闫润红教授对该病发病机制的认识、治法和用药特点。闫润红认为该病属于中医“风病”的范畴，且以内风为主。其病机演变有化热、入络、挟痰等几种类型，治法上以柔肝潜阳、熄风止痛为主，根据伴随症状不同联合疏风、清热、活血、祛痰等治法，闫教授临床上常用“八味熄风止痛汤”辨证加减，可以治疗各种类型的原发性三叉神经痛。

关键词：原发性三叉神经痛;八味熄风止痛汤;临床经验

中图分类号：R745.1+1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）09-0001-04

Clinical Experience in Treating Primary Trigeminal Neuralgiafrom Wind Theory by Yan Runhong

YANG Li-huan，YUAN Wen-na，YAN Run-hong

（Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Jinzhong 030619，China）

【Abstract】Primary trigeminal neuralgia is a clinically recognized refractory disease. The therapy of traditional Chinese medicine has unique advantages. The author introduces the symptoms of the primary trigeminal neuralgia，and the general situation of Chinese and Western medicine treatment and focuses on the understanding of pathogenesis，treatment methods and medication characteristics of the disease made by prescription expert，Yan Runhong，Professor Yan believes that the disease belongs to the category of “wind disease” in traditional Chinese medicine and is mainly internal wind. Its pathogenesis has evolved into several types，such as heat transmission，invading collaterals and phlegm retention. The main treatment is to soften liver to suppress yang，extinguish wind to relieve pain. According to the accompanying symptoms，combining the treatments such as dispelling wind，clearing heat，promoting blood circulation and eliminating phlegm，Professor Yan commonly uses Bawei Xifeng Zhitong Decoction clinically with syndrome differentiation to treat various types of primary trigeminal neuralgia.

【Key words】primary trigeminal neuralgia，Bawei Xifeng Zhitong Decoction，clinical experience

三叉神經痛是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛[1]。中老年人常见，右侧多于左侧，发作时疼痛可呈剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛。疼痛不是呈现持续性，而是疼痛被诱发后产生剧痛2-10 s，随后又恢复正常，间歇期常无其他不适，病情可逐步严重，疼痛次数渐增加，更有甚者整日疼痛，严重影响患者生活质量和身心健康。因其病因尚未明确，本病不易治愈，复发率很高，是大家普遍认为的难治性顽疾。

中国传统医学中并没有“三叉神经痛”的病名，该病属于“面痹”“面风痛”“面颊痛”“偏头痛”的范围，历代文献中亦有与本病相似的记录，清代医家魏之琇《续名医类案》 中有言“患忽一日连唇口颊车发际皆痛，不开口、难言语，饮食亦妨，在额与颊上，常如糊，手触之则痛作”，并指出这是“足阳明经络受风毒传入，血凝滞而不行，故有此证”;《张氏医通》云：“面痛……不能张口言语，手触之即痛，此是阳明经络受风毒，传人经络，血凝滞而不行。”

1 三叉神经痛的治疗现状

三叉神经痛分为原发性和继发性两种，继发性三叉神经痛应根据病因进行治疗，笔者所论述的为原发性三叉神经痛。现代医学目前还是不能明确其发病机制，缺乏特效治疗手段。

对原发性三叉神经痛的治疗[2-3]目前包括①药物治疗：主要有效药物有利多卡因（LDC）、A型肉毒杆菌毒素（BTX-A）和卡马西平[4]，药物治疗早期疗效很好，但随着病情加剧，使用剂量需逐渐加大，耐药性和副作用是困扰病人的最大问题;②封闭治疗，疗效短暂，多为手术的过渡阶段;③射频电凝疗法，此疗法可产生面部感觉异常、角膜炎、咀嚼无力、带状疱疹等并发症;④手术治疗，Jannetta 提出神经压迫学说[5]，目前根据Jannetta 的神经压迫学说进行的微血管减压治疗三叉神经痛，远期疗效相对较好，但属于有创治疗，患者要承担的风险也更发大[1]，有些患者术后易复发。

中医药疗法在本病的治疗中有丰富的经验，且有其独特优势，疗效较好[6-7]。虽有复发，但从经济和其无创性特点方面考虑，要比西医的手术疗法易被患者接受。中医疗法分为针刺[8]和中医中药方剂[9]治疗，疗效都得了到患者的认可，但是本病发病期疼痛难忍，有些患者难以接受针灸治疗伴随的疼痛，运用中医方剂治疗更显优势。吴萍等[10]研究文献发现中药治疗原发性三叉神经痛的效果相比于西药有效率和愈显率均较高，而安全性也比西药更有优势，中药的不良反应发生率相对西药明显降低。

2 闫教授对三叉神经痛的发病机制的认识

闫润红教授从事中医方剂学教学和临床工作三十余年，从本病的临床表现，结合中医药理论和多年的科研工作中对中药药性的深刻感悟，认为本病的病机关键是“风”，在临证中从“风”论治取得了较好疗效，现总结如下，以飨读者。

闫教授认为三叉神经痛属于中医“风病”的范畴，从中医著作中就有提及，如清代陈士铎在《辨证录》中说：“人有患半边头风者，或痛在左或痛在右，百药治之罔效，此症得之郁气不宣，有加风邪袭之于少阳之经络，遂致中半边头痛也……遇怫郁之事而更加之风寒之天则大痛而不能出乎……”;其实明代王肯堂在《证治准绳·头痛》中就明确指出“头痛浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速妥也;深而远者为头风，其痛作无常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所来而治之。”

三叉神经痛病变部位在头面部，高巅之上，唯风可达，风性升发，易犯头面，又本病发作有间歇，疼痛反复的特点，与中医“风性善行而数变”的特点相符，难治愈，易反复，亦常与风痰交结，阻滞脉络有关。三叉神经痛临床上常见于中老年人，据调查大部分病人在40岁以上，女性多于男性[11]，《内经》曰：“人年四十而阴气自半，女子以血为本，以肝为先天。”女性阴血更易亏损，加之女性操劳过度，阴血暗耗，不能潜阳，虚阳内动发为肝风，故临床女性患者偏多。此病常为骤然发作，疼痛如闪电样短暂而剧烈，严重时可伴有抽搐。这种情况符合中医的“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”理论，闫教授据此认为该病以内风为主，内外合邪，其病即发。久病风邪入络，夹痰夹瘀，风邪化热，乃本病的病理进展，其病机重点还在肝之阴血不足，肝阳偏亢，肝风上扰。另外，现代医学提出三叉神经痛的发病机制可能是“感觉性癫痫样”发作，其治疗药物也多是抗癫痫药，癫痫发作期多见抽搐症状，中医对癫痫的治疗多从内风来治，以上这些都支持闫教授三叉神经痛的“内风”认识。由于是疼痛性疾病，临床用药还应止痛，而止痛药多属疏散外风之品，且临床上常可见患者遇风寒诱发的情况，所以外风在该病发病中亦有部分影响。

3 闫教授治疗原发性三叉神经痛的用药经验

在本病的治疗上，闫教授采用的基本治法是柔肝潛阳，熄风止痛。根据病机演变也常常联合疏风疗法，包括疏风散寒和疏风散热;清热泻火，包括清肝火和清胃火;中医有“不通则痛”的理论，常见的不通原因不外乎痰和瘀，祛痰通络和活血化瘀也是常用的联合用药思路。

用药方面，肝风内动治宜潜阳;潜阳药物，介类为良药之首，介类药中生牡蛎和石决明为上品，因二药偏于入肝，其性沉降，柔肝潜阳作用最佳，符合“动用静药”之理。养阴则需柔肝，肝气柔和则不致肝风内动，养阴药物闫教授常用白芍配合甘草相合，酸甘化阴，同时可缓急止痛，阴虚燥热患者亦可加增液汤（生地、玄参、麦冬）之类。久病入络，当以活血通络，闫教授常用丹参，“一味丹参饮，功同四物汤”，丹参不仅可以活血，还可以凉血，针对肝阳化热导致的热。中医常讲“治风先止血，血行风自灭”，川芎亦是闫教授治血的常用药物。川芎上行头目，行气止痛，为治疗头痛要药;许多治疗头痛的经验方均以川芎为主组方配伍;现代药理研究证实，川芎可作用于中枢神经系统，调节大脑活动而发挥止痛作用[12]，但其性辛温走窜，常配伍凉血清热之品。止痛和息风止痉方面，闫教授常采用虫类药全蝎和蜈蚣合用，二药合用被称为“止痛散”，乃治疗急性惊风、破伤风和顽固性头痛验方。此二味药合用熄风止痛作用较好。

闫教授治疗三叉神经痛常使用药物生牡蛎、石决明、白芍、炙甘草、丹参、全蝎、蜈蚣、川芎，合称为八味熄风止痛汤，将此作为基础方，如有肝火明显症状，常合小柴胡汤或者龙胆泻肝汤;有胃火明显症状者合清胃散;大便秘结合大承气汤;痰湿阻滞者合导痰汤或牵正散;挟风寒者合川芎茶调散;风热者合菊花茶调散;瘀血阻滞者可重用川芎或加血府逐瘀汤。

4 典型病案

4.1 病案1 闫某，女，72岁，2010年3月2日初诊。患者面部疼痛半年。疼痛性质为刺痛，口苦、口渴，便秘，小便黄，平素急躁，舌苔黄腻而燥，脉弦。既往患有高血压、高脂血症。中医辨证：面痹，证属肝火内盛。西医诊断：三叉神经痛。方药如下：白芍、丹参、牡蛎（先煎）、石决明各30 g，柴胡、钩藤（后下）黄芩、白芷、各12 g，炙甘草15 g，细辛3 g，蜈蚣1 g，半夏9 g（冲服），全蝎2 g（冲服），大黄6 g（后下）。7剂，400 mL水煎，每日早晚饭后1 h温服。

2010年3月16日二诊。服药后疼痛大减，夜间不痛，早上8∶00-10∶00时较重，下午减轻，睡眠改善，大便正常，口苦，口干多饮，纳可，舌苔薄黄，偏燥，脉弦。效不更方，继续服用6剂。二诊见效明显，效不更方。

以后继续使用此方随证加减，三、四诊而见效明显而收工，电话随访患者3年未反复。3年后患者又有复发疼痛，继续使用本方加减治疗，效果明显。

按：本例患者平素急躁，结合舌脉辨证为肝火内盛，故用八味熄风止痛汤与小柴胡汤（去人参、生姜、大枣）合方。患者性情急躁易怒、口干、口苦，由肝胆火盛，热郁少阳所致，故用八味熄风止痛汤用于平肝潜阳，熄风止痛，加小柴胡汤和解少阳，祛邪扶正。唐容川《血证论》论述“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊”;在《伤寒论》中，“少阳”作为祛除邪气之通道，少阳胆为六经之枢，无论外感还是内伤，皆可取其使病邪转输于外的作用;去人参、生姜、大枣以防助热化火;白芷引药上行至头面部，直达病所，可加强诸药祛风止痛的作用;患者大便秘结加大黄泻热通便;细辛加强通络止痛作用。本病在辨证前提下选用“八味熄风止痛汤”随证加减药物，取得不错的效果。

4.2 病案2 任某，女，57岁，2016年9月20日初诊。

患者面部疼痛1年，加重1个月。3年前患者生气后出现面部疼痛，曾于当地门诊治疗，未见明显效果，1年间疼痛间断发作。1个月前患者因父亲去世病情加重，疼痛性质为刀割样、刺痛，服用卡马西平效差。患者常有口腔溃疡，饮食不当易引起泛酸、口臭等不适，平素性急。纳食可，睡眠夜间1∶00-2∶00时易醒，醒后难入睡，大小便调。舌淡红苔薄腻，脉弦沉实。中医辨证：面痹，证属肝郁化火，肝风内动。西医诊断：三叉神经痛。方药如下：白芍、川芎、丹参、生牡蛎、石决明（先煎）各30 g，炙甘草、桃仁、红花、黄芩、生地黄各12 g，车前子、泽泻、神曲、炒麦芽各15 g，栀子9 g，全蝎4 g（研末），蜈蚣2条（研末），柴胡、龙胆草各6 g。6剂，400 mL水煎，每日早晚饭后1 h温服。

2016年9月27日二诊。服药期间卡马西平减量2片减为1片，期间配合针灸治疗，后因针灸加重疼痛，于10月2号停止针灸，现患者疼痛减轻，频率减少，纳食可，睡眠可，大便偏稀，舌淡红苔薄，脉沉弦实。效不更方，继续服用6剂。

使用该方随症加减5次，患者疼痛大减，停药2月余，后又出现疼痛难忍，面部烧灼感，鼻翼可见红点，于2017年1月3日再次来诊，给予2016年10月11日方加川牛膝30 g，继续服用12劑后疼痛消失，至今未复发。

按：本例患者因照顾生病父亲，操劳过度，加之心急上火，肝郁气滞，导致肝阳化风，父亲去世加重患者肝郁，结合脉弦沉实，患者乃肝郁实证，主要使用“八味熄风止痛汤”合龙胆泻肝汤加减解肝郁，泻其肝火，平肝阳。患者夜间1∶00-2∶00时易醒，方中牡蛎、石决明可滋阴潜阳有助于入睡;患者平素脾胃不适，加炒麦芽、神曲顾护脾胃以防寒凉药物伤胃;因疼痛性质刺痛感明显，表明患者有血瘀症状，遂加重川芎用量，配合桃仁、红花等活血之品，瘀血散，邪气除。诸药合用，发挥平肝熄风，清热祛邪止痛之功。

5 小结

中医药是个宝库，需要我们努力发掘其可利用价值。中医药在三叉神经痛治疗中发挥了重要的作用，中医治疗方法比较多样，辨证准确的前提下配合相应治疗措施，尤其是针药结合治疗，可以相得益彰，发挥协调治疗作用，因此临床上取得了不错的治疗效果[11]。中药治疗三叉神经痛相比于西医手术和针刀治疗痛苦较小，与西药相比副作用小，辨证准确疗效较明显，可以作为三叉神经痛治疗的研究方向。但中医治疗三叉神经痛的临床研究中尚存在不足，首先由于三叉神经痛是一种主观感受，缺乏准确的疼痛量化指标，目前常用的疗效判断标准描述较为模糊，需要继续探索治疗效果的判定标准。中药用药时间相对偏久，患者不能坚持服药会影响治疗效果。

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（收稿日期：2020-04-14）