肝门部胆管癌的分型分期系统及其临床应用价值

李炜，王敬晗，姜小清

（1.海军军医大学东方肝胆外科医院 胆道一科，上海 200438；2.上海中医药大学附属普陀医院 微创外科，上海 200062）

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）是来源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，具有沿胆管纵向生长及侵犯周围血管神经的特性，加之肝门部区域解剖结构复杂，胆道、肝动脉系统多有变异，故手术难度大、切除率低、预后差，各中心报道术后实际5年生存率14%～48%[1-3]，差异较大。HC的治疗选择与肿瘤的分期密切相关，准确的术前分期有助于正确的可切除性评估，从而选择合理的治疗方案和手术方式；同时，准确的术后病理分期可以指导进一步治疗和判断患者预后。一个普遍认可的分期系统有助于不同中心之间的病例进行比较，但HC的分型和分期系统存在诸多争论，各洲际协会、各国协会甚至各医学中心都提出了各自的分型和分期系统[4-11]，由于缺乏统一标准，各中心之间病例很难进行同质化的比较，这也从侧面反映了HC治疗的复杂性、艰难性。HC不同的分型和分期系统各具特色，但亦有一定的局限性，现分别进行讨论。

1 改良Bismuth-Corlette分型

1975年Bismuth等提出了肝门部胆管癌的临床分型[12]，1992年进一步改良为Bismuth-Corlette分型[4]，该分型基于肿瘤沿胆管系统生长的部位及范围所制定，简洁实用，符合肿瘤在胆管内生长的病理生理特点，被广泛应用于手术方案的选择与设计，是临床最为常用的分型体系（表1）。但Bismuth-Corlette分型仅涉及肿瘤在胆管内的纵向浸润范围，未将淋巴结转移、远处转移、肝叶萎缩以及肿瘤侵犯血管等因素考虑在内，因此该分型在判断可切除性和患者预后上帮助不大[13-14]。

考虑到血管受累和肝叶萎缩的因素，通常认为出现下列情况时为局部不可切除：（1）双侧二级胆管同时受侵犯；（2）一侧肝叶萎缩，伴对侧二级胆管或血管受侵犯；（3）一侧二级胆管受侵犯，伴对侧血管受累。但对于部分Bismuth-Corlette IV型患者，并不是手术的绝对禁忌证，通过术前门静脉栓塞可诱导计划切除侧的肝脏萎缩和对侧肝脏代偿性增生，从而扩大肝脏切除范围，获得胆管阴性切缘，同时降低肝切除术后肝功能衰竭的风险。笔者团队在改良Bismuth-Corlette分型的基础上，结合临床实践提出了Bismuth-Corlette改进分型（表2），对于原分型中不建议常规实施手术的Bismuth-Corlette IV型进一步细分为IVa型、IVb型和IVc型[15]。对于IVa型、IVb型患者，若无保留侧肝叶萎缩和血管侵犯，且剩余肝脏体积足够，可通过大范围肝切除获得二级胆管分支R0切缘；若剩余肝脏体积不足，亦有望联合术前门静脉栓塞及大范围肝切除获得根治切除。该改进分型适用于术前手术方案的制定，有利于扩大肝门部胆管癌的手术适应证人群。基于此，笔者团队进一步提出“计划性肝切除治疗肝门部胆管癌”的理念和体系，该体系包括术前影像学精准评估，术前门静脉栓塞获得安全的剩余肝脏体积，术前胆管引流及胆汁回输恢复胆盐的肠肝循环，术中肝门优先的手术策略及精细化肝切除技术等一系列措施，从而提高了肝门部胆管癌的R0切除率和手术安全性[16-17]。

表1 肝门部胆管癌改良Bismuth-Corlette分型（1992年）[4]

表2 肝门部胆管癌“计划性肝切除”体系的Bismuth-Corlette改进分型[15]

2 Gazzaniga T分期

Gazzaniga T分期[5]根据肿瘤对肝动脉和门静脉的侵犯，将肝门部胆管癌分为四期，该分期仅考虑肿瘤侵犯血管的情况，未反映出胆管病变部位，对于术前肿瘤分期和制定手术方案的帮助不大，故临床应用较少（表3）。

3 Blumgart T分期

Blumgart T分期[6]综合了改良Bismuth-Corlette分型和Gazzaniga T分期的特点，根据术前影像学资料显示的肿瘤侵犯范围、有无门静脉受侵和同侧肝叶萎缩情况将肿瘤分为四期，对于肝门部胆管癌的术前分期和可切除性判断有一定帮助（表4）。Matsuo等[18]对1991年至2008年的380例HC患者进行回顾性分析，其中信息完整的376例患者采用Blumgart T分期进行术前分期，研究发现该分期方法能够有效的预测可切除性、R0切除和转移的可能性，但对于生存期预测帮助不大，而采用AJCC TNM分期并不能有效预测该系列患者的可切除性、转移情况和生存期。

表3 肝门部胆管癌Gazzaniga T分期[5]

表4 肝门部胆管癌Blumgart T分期[6]

表5 肝门部胆管癌MSKCC T分期[7]

4 MSKCC T分期

MSKCC T分期[7]（表5）是Blumgart T分期的改良版，二者均是基于美国纪念凯瑟琳斯隆医院单中心数据，主要纳入了肿瘤累及范围、门静脉是否受侵和肝叶是否萎缩三个因素，但未考虑淋巴结和远处转移情况以及动脉是否受累，该分期主要用于术前可切除性的预测。

Zaydfudim等[19]对80例接受手术治疗的Bismuth-Corlette III型HC患者分别采用第7版AJCC和MSKCC T分期进行生存分析，发现两种分期方法与疾病无复发生存期均无相关性，仅MSKCC T分期与患者总体生存期相关。但也有研究认为该分期并无任何对预后判断的价值[20]。

5 Mayo分期

Mayo分期[8]系统同样是基于单中心的研究，纳入了原发病灶、血管侵犯、转移情况、患者体力状况、CA199水平5项术前可获得的因素，分为I～IV期，用于指导制定治疗方案及预测生存期（表6）[14]。Chaiteerakij等[8]对413例HC患者依据该临床分期系统进行回顾性分析，I、II、III、IV期患者的中位生存期分别为48.6个月、21.8个月、8.6个月和2.8个月，各组间风险系数有显著性差异，在预测生存期方面优于第7版AJCC/UICC的TNM分期。Coelen等[21]进行的验证研究亦得出相似结果，认为Mayo分期系统并不适合肿瘤可切除性的判断，而在预测生存期方面更有优势。

表6 肝门部胆管癌Mayo分期[8]

6 AJCC/UICC的TNM分期

AJCC/UICC的TNM分期[9]应用最广，包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）、新辅助治疗后分期（yTNM）和复发后分期（rTNM），在第7版中首次将HC与其他胆道系统肿瘤分别进行分期，2017年启用的第8版（表7）继续沿用了该模式。与第7版相比，第8版中根据区域淋巴结转移的数目进行N分期，将超出肝十二指肠韧带及胰头十二指肠后方区域的淋巴结转移归为远处转移。同时考虑到手术理念和技术的进步，更多的T4肿瘤可获得R0切除，故将T4肿瘤从IVA期降至IIIB期。但HC精确的TNM分期主要基于手术切除后的病理学结果，多用于判断患者预后[22-23]，对于术前评估和可切除性判断指导意义并不大，但也有研究提示该分期对预后的预测价值亦有限[14，24]。在一项针对影响HC术后生存期的Meta分析中发现，一些显著影响患者总体生存期的因素，如微血管侵犯、周围神经侵犯等，并未纳入到AJCC/UICC分期中[25]。但这些研究均基于第7版的TNM分期，尚缺乏对第8版分期的验证研究。

表7 AJCC/UICC肝门部胆管癌TNM分期（第八版）[9]

7 EHPBA分期

EHPBA分期[10]（表8）纳入了肿瘤位置、大小、类型，血管受累情况，淋巴结和远处转移情况，基础肝疾病和残余肝体积9项因素，资料全面，但该分期系统较繁琐，所纳入的信息过于精细，很难通过术前影像学获得，同时还需要术后切除标本的病理学评估，故不适用于术前可切除性的判断。Ismael等[26]为了验证该分期系统的可行性，回顾分析了47例接受手术治疗的肝门部胆管癌患者资料，仅15例能够满足该分期系统的信息要求，故很难用于不同中心治疗效果的比较，难以在临床实践中推广应用。

8 JSHBPS分期

为了便于国际间不同中心进行比较，JSHBPS在第六版也开始采纳TNM分期系统，故与AJCC/UICC第7版分期相似，包含原发肿瘤、淋巴结和远处转移三个因素（表9）[11]。在该分期系统中，对围肝门胆管近端界限的判定与其他分期系统有所不同，采用较少变异的门静脉系统作为标志来界定。将门静脉左支脐部视为“U”点、门静脉右后支起始部视为“P”点，作为肝门部胆管近端界限[27]。T分期中，将双侧二级胆管受侵单独归为T4a，因为在日本大型医院中，对无淋巴结和远处转移的T4a患者行切除后，其生存期与Bismuth-Corlette I～III型患者相似[28]。而在N分期中，将区域淋巴结范围限定于第8组、第12组及第13a组淋巴结，超出区域的淋巴结转移视为远处转移，在第8版AJCC/UICC的分期中亦借鉴了此点。JSHBPS和AJCC/UICC的TNM分期最主要的预期作用是预测患者预后、指导术后治疗，但目前还需要更多的临床数据支持并进一步完善。

表8 肝门部胆管癌EHPBA分期[10]

表9 JSHBPS肝门部胆管癌分期[11]

9 小结

一个临床应用价值高的肿瘤分期系统所纳入的因素应当客观、易于获取、便于比较，能够为临床医师提供有效信息，指导治疗决策。HC的手术难度大，常需联合大范围肝脏切除和血管切除重建，肿瘤切除率低，故术前可切除性的判断和手术方案的制定尤为重要。现有的分期系统中，改良Bismuth-Corlette分型及其改进分型可用于指导手术方案的选择；Blumgart T分期和MSKCC T分期适用于肿瘤可切除性的评估；Mayo分期系统主要用于患者生存期预测；而AJCC/UICC和JSHBPS的TNM分期可用于指导术后治疗和判断预后。对于HC而言，目前尚无一个分期系统可以在可切除性评估、手术方案的选择、术后治疗方案的选择和判断预后等方面做出准确的指导，因此，肝胆外科医师需要熟知现有的HC各分期系统的优缺点和应用价值，在治疗不同阶段合理选择分期系统，正确指导治疗。