经皮肝胆管穿刺碎石术中水电解质紊乱预防初探

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 肝胆外科 /湖南省卫生健康委员会胆道疾病研究中心/湖南省胆道疾病防治临床医疗技术研究中心，湖南 长沙 410005）

肝胆管结石是我国常见疾病，目前，经皮肝胆管穿刺碎石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）逐步运用于临床并取得了较好的诊疗效果，但是其相关并发症也逐步显现。由于术中需进行胆道灌洗，灌洗液吸收入血引起的水电解质紊乱正越来越受到临床医师的重视。如何做好围术期的准备，预防PTCSL并发症的发生是胆道外科医师今后要努力解决的临床课题。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年11月至2017年2月湖南省人民医院胆道二科诊治的32例复杂肝胆管结石病例行PTCSL手术治疗的临床资料，其中男11例，女21例，中位年龄57.5岁。结石分布情况：单一肝段结石3例，2～3个肝段结石13例，4～5个肝段结石6例，6～8个肝段结石10例。术前肝功能Child-pugh分级：A级18例，B级14例。排除标准：（1）本身合并严重高血压、糖尿病、内分泌系统疾病、肝肾功能不全、水钠潴留、电解质紊乱等情况；（2）术中计划外补液量超过1000 mL。

1.2 手术器械

奥林巴斯腹腔镜监视系统， （ISA-IIIA）可调节水泵， （ACU-H2C）钬激光系统，ALOKA超声系统，经皮肝穿刺鞘。

1.3 手术方法

采用超声引导下单点或多点经皮肝穿刺置管术（PTCD），两周后行PTCSL术，患者体位采用头高脚低位，术中配合钬激光碎石，术中常规液体冲洗量6000～20000 mL，液体流速控制在10～30 mL/min，压力控制在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），钬激光能量控制在0.8～1.6 J，频率控制在12～16 Hz。手术时间90～160 min，术中出血量20～150 mL，术后常规置12～14号硅胶管经原穿刺置管窦道留于胆管引流。手术均由我院我科同一位经验丰富的副主任医师完成。

1.4 检测指标

选择术前、术后24 h内血电解质及血常规数据，收集血Ca2+、Mg2+、P、Na+、Cl-、K+水平以及红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）。

1.5 统计学分析

2 结果

术前术后各电解质浓度及红细胞平均血红蛋白浓度结果详见表1。结果显示，除血Ca2+及Mg2+手术前后有统计学差异（P＜0.05），血K+、Na+、P、Cl-及MCHC无统计学差异（P＞0.05）。由此可见，所有研究对象PTCSL术前术后均未出现明显水电解质紊乱。

3 讨论

3.1 常见的“外科灌注”诱发水电解质紊乱分析

PTCSL术由于其创伤小、恢复快现在逐步受到临床医师的青睐，但目前对于PTCSL术中水电解质紊乱的预防的临床研究却开展较少。已有研究表明泌尿外科腔镜电切术中急性稀释性低钠血症的发生率为0～10%[1]。妇科宫腔镜手术中急性稀释性低钠血症发生率为0.06%～0.20%[2]，其因为是术中灌洗液多为不含电解质的液体经静脉窦吸收入血后诱发了水电解质紊乱。

同样，PTCSL术中需要大量灌洗液冲洗胆道，大量灌洗液进入胆道后，会通过两种途径进一步进入体循环：其一是随着术中静脉窦的开放，灌洗液逆流入血液，且由于PTCSL术中会用到加压输水泵，当胆道内流体压力过高时，加速了液体的吸收；其二是灌洗液向下进入胃肠道，通过消化道黏膜吸收入血，尤其既往曾行胆肠内引流术的患者，液体更易进入体循环，同时由于术中大量冲洗，胆汁进一步的丢失，易引发急性水电解质紊乱[3]，常表现为水钠潴留、高氯血症、低钙、低镁、低钾血症等。患者术后可能出现乏力、抽搐、手足麻木、精神差、神志淡漠、抽搐、胸闷、气促、呼吸困难、腹胀、CVP明显升高等改变，重者可出现明显血压波动，甚至危及生命。

3.2 预防PTCSL水电解质紊乱的体会

本组PTCSL术前及术后无一例水电解质紊乱发生，其中术前、术后血Ca2+、Mg2+水平较术前有所下降（P＜0.05），且能被仪器测出，但无临床意义。我们认为预防水电解质紊乱发生，应做到术前、术中、术后多方位管理。

3.2.1 术前准备：（1）术前详细询问病史、体格检查，肝胆管结石患者病史较长，常合并胆汁性肝硬化、肝肾综合征等，围术期易产生水钠潴留[5]。术前常规检查电解质，肝肾功能，行术前评估，排除相关基础性疾病。（2）由于术中需大量灌洗胆道，灌流液按其是否含电解质可分为电解质灌流液和非电解质灌流液[6]。因术中需配合使用钬激光碎石，故选用电解质灌流液。（3）术中大量用灌洗液冲洗胆道，灌洗液可通过胆道进入胃肠道（尤其见于既往行胆肠内引流手术的病例），故手术当天常规留置胃管及导尿管，术前留置胃管可以将大量胆道灌洗液引流出体外，减少消化道液体吸收量，同时还有预防术中呼吸道误吸的作用。留置导尿管可以在手术中监测术中尿量变化，术者术中根据尿量变化的提示可控制液体的入量。

3.2.2 术中实施：（1）控制加压输液泵的压力，液体流速控制在10～30 mL/min，压力控制在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使胆道瞬时压力控制在合理水平；钬激光能量控制在0.8～1.6 J，频率控制在12～16 Hz，避免损伤胆道壁；（2）控制灌洗液体的总量，将液体总量控制在15000 mL左右；（3）控制手术时间，取石时间过长相应胆道灌洗液的量会增多，增加了发生急性水电解质紊乱的风险，尽量将PTCSL手术时间控制在2 h以内；（4）术中常规行血气分析检查，动态观察电解质及酸碱平衡，与麻醉医师开展术中学科协作，维持患者术中水电解质平衡，一旦考虑急性水电解质紊乱发生。需立即停止手术，设法恢复正常血容量，减少静脉回心血量，密切监测电解质、血清渗透浓度，给予利尿药和补充电解质等措施，及时治疗急性肺水肿和急性心力衰竭[7]。

表1 术前术后血电解质水平（mmol/L）及MCHC（g/L）的电解质监测（n=32）

3.2.3 术后观察及处理：急性水电解质紊乱一定要做到早期发现和处理。临床如出现头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍等症状需考虑急性脑水肿；如出现胸闷、呼吸困难、急促、喘息和紫绀需考虑肺水肿的发生，有资料显示，血清钠低于110 mmol/L时，患者可发生抽搐、昏迷、休克，甚至心脏骤停而死亡[8]。治疗上：轻度水电解质紊乱通常情况下，患者大多无明显临床症状，若肾脏功能正常，无需特殊治疗[9]。中重度水电解质紊乱，患者较易发生恶心、呕吐、头痛及神志改变等代谢性脑病症状，需立即停止手术并进行调整液体治疗[9]。若患者存在严重脑水肿症状时，评估患者的循环容量状态，必要时予速尿脱水治疗以降低患者循环容量过负荷所致心衰及肺水肿的风险[9]。

综上所述，PTCSL术目前已逐步运用于临床复杂肝胆管结石的治疗，积极做好PTCSL围术期的准备，提高对术中术后水电解质紊乱的认识和警惕性，对预防此手术并发症的发生具有十分重要的临床意义。