腹腔镜与开腹左半肝切除术疗效的Meta分析

王小磊，孟珊珊，段科行，胡耀炜，魏锋

（吉林大学第一医院，吉林 长春 130021，1.肝胆胰外一科，2.护理部）

左半肝切除术是治疗病灶位于肝左叶的恶性肿瘤、血管瘤、胆管结石等疾病的重要治疗手段。随着科学技术手段的不断提高，腹腔镜左半肝切除术正在逐步取代开腹左半肝切除术。由于腹腔镜手术在减轻患者痛苦和缩短住院时间方面具有独特的优势，目前国内外开展相关研究也日渐增多[1-3]。虽然经过多年的手术实践，腹腔镜左半肝切除术的开展例数也越来越多，但关于腹腔镜左半肝切除术是否应该取代开腹左半肝切除术成为金标准[4-5]备受争议。本文通过Meta分析的方法，希望给予相关研究以理论支持。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

通过计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase和The Cochrane Library数据库，搜集有关腹腔镜与开腹左半肝切除术疗效及安全性的相关研究，检索时间段为建库至2020年3月。英文检索词主要包括：laparoscopic、laparotomy、open、left hemihepatectomy、left hepatectomy。中文检索词主要包括：腹腔镜左半肝切除术、开腹左半肝切除术、疗效。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）肝左叶良恶性病变患者；（2）手术方式为腹腔镜左半肝切除术或开腹左半肝切除术；（3）结局指标含有术后胆瘘、切口感染、腹腔积液、胸腔积液发生率，手术时间、术中失血量，术后排气时间、拔除引流管时间、VAS评分、住院时间等；（4）研究类型为病例对照研究、队列研究或随机对照研究。排除标准：（1）信息不全、无法获取全文、无对照组的研究；（2）病例报告；（3）动物模型的研究；（4）重复文献。

1.3 文献筛选及数据提取

由两名研究者独立筛选文献、提取数据，如遇意见分歧，则通过协商或寻求第三名研究者进行解决。筛选文献时首先阅读题目，排除不相关文献，然后进一步阅读具体内容确定是否符合纳入、排除标准。必要时，联系原始研究作者确定相关信息。资料提取主要内容包括：（1）纳入研究的基本信息，如作者、发表时间；（2）研究对象的基线特征，如年龄、性别等；（3）研究组与对照组的例数；（4）结局指标；（5）文献质量的关键要素。

1.4 文献质量评价

由两名研究者独立进行，分别采用Newcastle-Ottawa（NOS）量表[6]及Jadad量表[7]对纳入文献中的回顾性研究及前瞻性研究进行质量评价，意见不统一时协商解决。认为NOS评分≥6分、Jadad评分≥3分是较高质量文献[7-8]。

1.5 统计学分析

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。纳入文献之间的异质性采用χ2检验进行分析，同时结合I²大小判断异质性。若纳入文献间异质性较小，则采用固定效应模型进行分析；若异质性较大，则采用随机效应模型进行分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR），连续性变量采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出点估计值及95%置信区间（confidence interval，CI）。Meta分析的检验水准为P=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索出579篇相关研究，剔除175篇重复研究后剩余404篇相关研究。阅读文章题目后初筛出65篇文献。阅读文章摘要及内容后最终纳入47篇[9-55]相关研究，共4107例患者。文献筛选流程图见图1。

图1 文章筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

2.3 Meta分析结果

结果显示腹腔镜左半肝切除术在切口感染发生率、胸腔积液发生率、术中失血量、术后排气时间、术后拔除引流管时间、术后VAS评分、术后住院时间方面与开腹左半肝切除术相比具有统计学差异；两组在胆瘘发生率、腹腔积液发生率、手术时间方面无统计学差异。汇总结果见表2。

2.4 发表偏倚

以胆瘘这一结局指标绘制漏斗图，结果提示存在一定的发表偏倚（图2）。

2.5 敏感性分析

采用逐一剔除单个纳入文献及亚组分析的方法进行敏感性分析，发现结果未发生方向性变化，提示本Meta结果较为稳定。亚组分析结果见图3～5。

3 讨论

Reich等[56]于1991年首次报道了腹腔镜下肝部分切除术，开启了腹腔镜肝切除术的序幕。吴孟超等[57]于1994年报道了国内首例腹腔镜肝叶切除术。经过将近30年的发展，目前临床上腹腔镜手术开展的越来越多。腹腔镜肝部分切除术不仅可用于治疗肝内胆管结石、肝血管瘤等良性疾病，还可用于治疗肝细胞癌、肝内胆管细胞癌等恶性疾病。与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有患者术后恢复快和痛苦程度低的优势，但由于肝脏独特的血供和复杂的管道结构，开展腹腔镜肝切除术需要手术团队默契的配合和术者精湛的技术。正因为腹腔镜肝部分切除术对术者有着更高的要求，所以腹腔镜肝部分切除术与传统的开腹肝部分切除术相比，是否能够更让患者受益成为目前研究的一个方向。为了进一步探讨腹腔镜与开腹左半肝切除术的疗效，本Meta分析进行了相关统计研究。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

续表1

使用腹腔镜进行手术，对患者的术中打击较小，因此术后的并发症发生率也较低。这与本Meta分析显示的腹腔镜组术后切口感染和胸腔积液发生率低具有一致性。手术时间也是影响患者术后恢复快慢的重要因素，由于腹腔镜手术相对于开腹手术来说操作更为复杂，而且腹腔镜手术需要手术团队具有扎实的理论基础和良好的配合，所以理论上说腹腔镜手术相对于开腹手术所需要的时间更长。但本分析显示，腹腔镜组与开腹组相比，手术时间没有明显差异。这可能是因为相对于腹腔镜手术而言，开腹手术关腹时消耗了大量的时间。腹腔镜组患者的术后住院时间、排气时间、拔除引流管时间、VAS评分与开腹组相比具有统计学意义，说明腹腔镜手术可以一定程度上减轻患者的痛苦、缩短住院的时间。这些优势是腹腔镜手术本身的特性带来的，是由于腹腔镜手术是一种微创手术，它给患者带来的手术应激要远远小于开腹手术。

表2 腹腔镜与开腹左半肝切除术疗效的Meta分析结果

图2 胆瘘作为影响因素的漏斗图结果

本Meta分析具有一定的局限性，首先部分纳入研究存在明显的异质性，虽然进行了敏感性分析，但仍然可能影响结果的准确性；其次本文纳入的研究多为回顾性病例对照研究，缺少大样本的随机对照试验对此研究进行支持，由于受限于纳入文献的质量，本文未能在腹腔镜与开腹手术术后患者的生存率方面提供理论依据；最后本文漏斗图显示此Meta分析存在一定的发表偏倚，可能会对结果的准确性产生影响。

综上所述，腹腔镜左半肝切除术在降低术后切口感染率、腹腔积液发生率方面具有一定优势，还可以在一定程度上减轻病患痛苦和加快患者恢复。最后考虑到纳入文献的质量受限，本文的研究结果仍需要高质量、大样本的临床试验进一步证实。

图3 手术时间亚组分析

图4 失血量亚组分析

图5 术后住院时间亚组分析