腹腔镜胆总管探查术在有胆道手术史的胆总管结石患者中的临床应用

（德阳市人民医院 肝胆胰外科，四川 德阳 618000）

胆总管结石是我国的常见病之一，手术是其重要的治疗手段，文献报道胆道术后的结石复发率高达4%～24%[1]，许多患者需再次或多次手术。对于既往有胆道手术史的胆总管结石患者，由于手术导致的腹腔粘连和原有解剖结构改变，传统手术方式常常选择行开腹胆总管探查术，行腹腔镜手术是否具有安全性和可行性存在争议。随着腹腔镜和胆道镜技术的进步和操作经验的积累，腹腔镜联合胆道镜处理既往有胆道手术史的病例有了一定经验[2]。但在行腹腔镜再次手术时，由于缺少直接的触觉反馈和解剖结构的改变，在操作时易造成医源性损伤。本研究旨在探讨腹腔镜再次胆总管探查术治疗胆总管结石的安全性和可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析德阳市人民医院肝胆胰外科2017年1月至2019年6月行腹腔镜胆总管探查术的231例患者的临床资料。231例均明确诊断胆总管结石，术前肝功能Child A～B级，伴或不伴有黄疸，术前完善心肺功能检查，均能耐受腹腔镜手术，无手术禁忌证，术前均签署手术知情同意书。纳入标准：（1）上腹部MRCP证实胆总管结石；（2）临床资料齐全。排除标准：（1）肝功能Child C级；（2）合并胆道畸形和狭窄；（3）严重心、脑、肺、肾功能不全，难以耐受气腹手术；（4）合并肝内胆管结石；（5）合并或考虑其他疾病患者，如肿瘤；（6）合并严重的凝血功能障碍。

根据既往有无胆道手术史分为两组。其中观察组45例，既往有胆道手术史；对照组186例，无上腹部手术史。观察组既往手术史如下：开腹胆囊切除术7例，腹腔镜胆囊切除术19例，开腹胆总管探查+胆囊切除术8例，腹腔镜胆总管探查+胆囊切除术9例，开腹左肝外叶切除+胆总管探查术2例。两组患者除胆道手术史外的其他基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 手术方法

观察组：（1）脐周Trocar观察孔的建立，穿刺部位应尽量远离原手术切口，脐孔选择手术疤痕对侧距手术疤痕至少3 cm，如气腹针未能成功建立气腹，则应用Hasson技术建立气腹，安置10 mm Trocar并置入腹腔镜，气腹压力为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）腹腔镜探查腹腔情况后，于腹腔少粘连处腋前线穿刺点置入第二个Trocar，然后视术中情况依次在右锁骨中线肋缘下三横指处及剑突下3 cm处置入第三个和第四个Trocar，如粘连严重无法常规建立穿刺孔，可用电钩或超声刀于第二个穿刺孔进行腹腔粘连松解，再依次建立第三个和第四个穿刺孔，剑突下常规安置10 mm Trocar。（3）使用电凝钩或超声刀结合吸引器钝锐结合分离腹腔粘连，尤其是右肝下间隙至第一肝门处，需彻底充分暴露肝十二指肠韧带，于十二指肠上方或巡肝圆韧带寻找胆总管（见图1）。（4）仔细确认胆总管后，电凝切开刀切开胆总管前壁，切口大小可根据术前影像学检查结石大小行相应调整，以能置入胆道镜并可取出结石为准（见图1）。于剑突下Trocar置入胆道镜并行网篮取石。胆道镜（奥林巴斯胆道镜CHF-V）再次确认肝内外胆管无结石残留后，结合术前影像及术中胆管情况选择T管引流或者胆总管一期缝合。如安置T管于右锁骨中线处穿刺孔引出固定，常规于文氏孔放置引流管于腋前线穿刺孔引出固定。

图1 术中操作图

对照组：采用常规2人四孔法，于脐孔下缘气腹针穿刺建立气腹（气腹压力同观察组），安置10 mm Trocar并置入腹腔镜。再于剑突下3 cm处安置10 mm Trocar，于右锁骨中线肋缘下三横指处及右腋前线肋缘下两横指处分别置入5 mm Trocar。仔细确认胆总管后，电凝切开刀切开胆总管前壁，于剑突下Trocar置入胆道镜并行网篮取石，安置T管引流或者胆总管一期缝合。后续步骤同观察组。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中与术后指标的对比分析

有胆道手术史的患者腹腔镜再次胆总管探查，手术时间较无胆道手术史的患者时间要长（P＜0.05）；两组在术中出血量、手术中转率、结石清除率以及住院时间方面无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症发生率的对比分析

有胆道手术史的患者腹腔镜再次胆道探查后，术后总并发症发生率为11.1%，无胆道手术史组术后并发症发生率为8.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术中和术后指标的对比分析

表3 两组患者术后并发症的对比

3 讨论

对于既往有胆道手术史的胆总管结石患者，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及十二指肠乳头切开取石（EST）是一种微创处理方式。但该方式治疗多发、巨大胆总管结石效果不佳，且EST可对Oddi括约肌的完整性造成不可逆破坏，存在远期结石复发、反流性胆管炎以及胆管癌的风险[3-4]。而ERCP和EST操作成功与否和术后并发症的发生常常与内镜医师的技术经验相关[5]。文献报道施行胆总管探查手术较ERCP有更高的结石清除率[6]。因此，对大多数有胆道手术史的胆总管结石患者，手术治疗更为妥当。但既往手术常常导致上腹部粘连，再加上胆管结石的炎性渗出，加剧了第一肝门处及肝十二指肠韧带的粘连，导致肝门处解剖结构发生改变，往往给再次手术带来更大的困难，所以对再次手术常常选择开腹行胆道探查取石。而开腹手术无疑会对患者造成更大的创伤，随着腔镜微创外科的发展，腹部手术史早已不再是腹腔镜手术的禁忌，使腹腔镜再次胆道探查成为可能[7]。

本研究旨在探讨腹腔镜再次胆总管探查术的安全性和可行性。既往研究表明腹部手术史是导致腹腔粘连的主要原因[8]，再次手术需分离腹腔粘连，因此本研究腹腔镜再次胆总管探查组手术时间较常规腹腔镜胆总管探查组时间长，而两组在术中出血量、住院时间方面无统计学差异（P＞0.05），说明腹腔镜再次胆总管探查术可避免开腹手术带来的创伤大、恢复慢等缺点，可以达到腹腔镜创伤小、恢复快的优势。另外，两组患者术后并发症发生率亦无统计学差异，腹腔镜再次胆道探查未增加术后胆漏、胆管狭窄和切口感染等并发症的发生率。采用微创的方式治疗再发胆总管结石并没有增加患者的负担，而且使患者更快的恢复饮食及下床活动，符合外科手术后快速康复的理念[9-10]。

行腹腔镜再次胆道探查最关键的是建立气腹[11]。我们在手术过程中发现，腹部原切口旁2 cm处基本没有肠道与腹壁的致密粘连，若患者既往行腹腔镜手术，脐周有切口，因既往行腹腔镜手术脐周粘连相对较少，采用闭合法在脐周穿刺建立气腹是安全的，一般不会引起肠管的损伤，这与既往研究一致[12]。但在脐部穿刺时需掌握好角度、力度和速度，角度以远离原切口的方向，力度适中，速度要慢，这样可以推开肠管，如遇较大阻力需考虑肠管与腹壁致密粘连可能，切忌暴力建立气腹。如盲穿法未能成功建立气腹，则应用Hasson技术建立气腹。

腹腔镜再次胆道探查术的技术难点是胆总管的暴露。上腹部手术往往使胃窦部和大网膜一起粘连于腹壁及肝圆韧带右侧，同时破坏了第一肝门周围原有的解剖结构，十二指肠第一、二段常上移封锁肝门部，结肠肝曲常上移使肝右下间隙消失，增加了胆总管暴露的难度[13]。分离腹腔粘连我们遵循先近后远、先简单后复杂的原则，因为患者处于仰卧位，由于组织自身重力和腹腔压力使腹腔空间扩大，再加上腹腔镜的放大作用，在腹腔镜下分离粘连更加容易且安全。在处理第一肝门暴露胆总管，我们首先沿肝圆韧带仔细分离粘连，然后分离结肠肝曲粘连，向肝十二指肠韧带方向直至暴露Winslow孔，从上从右侧相结合的方式充分暴露肝十二指肠韧带，我们称为肝圆韧带和结肠肝曲相结合入路。分离时充分使用吸引器，不但可以保持术野清晰，还可进行钝性分离，遇到明显粘连带时用电凝或超声刀离断，这种钝、锐相结合的方法一般可取得满意的暴露。然后我们可以在十二指肠上方发现胆总管，对于难确定为胆管的病例，我们常用5 mL空针针头行腹腔镜下穿刺，如穿出为胆汁则证实为胆管。如果因致密粘连、大出血或严重损伤无法确认胆总管位置，我们改行开腹手术。

对于胆总管一期缝合，目前有研究表明胆总管一期缝合较T管引流有明显优势[14-16]。一旦一期缝合后患者出现结石残留或胆瘘等并发症，必将给患者带来更多痛苦和增加医疗费用。有研究显示胆总管一期缝合术后胆瘘发生率为4.2%，结石残留率1.1%[17]。因此，我们应谨慎进行胆总管的一期缝合，需同时满足如下条件：（1）术前影像学检查未见胆管狭窄；（2）术中明确肝内外胆管无结石残留；（3）胆总管直径＞1.0 cm以上；（4）术中胆道镜探查胆总管炎症不重，且Oddi括约肌开口无狭窄。

综上所述，具有丰富经验的腹腔镜专科医师开展腹腔镜再次胆总管探查术治疗胆总管结石安全、可行、有效，具有推广价值。