皮肤开窗技术在小儿隐匿性阴茎治疗中的应用

何 军 郭明娟 李志麟

佛山市妇幼保健院(广东 佛山 528000)

隐匿性阴茎是小儿男性常见的阴茎先天性发育畸形疾病，近十多年来，随着人们对该疾病认识的增加，以及肥胖儿的增多，就诊率逐渐增高。隐匿性阴茎的治疗以手术为主，临床上手术方法各异，各有优劣[1-4]。无论采用何种手术方式，术后均可能出现切口感染、阴茎体回缩、神经血管损伤及包皮相关并发症，如包皮水肿、包皮疤痕、包皮坏死等，导致患儿及其家属满意度明显下降。笔者前期的临床工作中发现，部分患儿及其家属对术后阴茎外观及总体满意度均较低。对此，笔者据上海交大附属仁济医院叶惟靖教授治疗尿道下裂的临床经验—通过皮肤减张，可降低尿道下裂术后皮瓣坏死的发生率，结合本单位的实际情况，将辅助皮肤开窗技术应用于部分隐匿性阴茎的手术治疗中，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料 选取佛山市妇幼保健院2016年6月1日至2018年5月31日行隐匿性阴茎手术治疗的患儿157例，将术中出现包皮水肿明显、包皮张力较大、包皮不对称，或包皮局部皱褶等情况的患儿作为研究对象，共98例。对照组45例患儿未采用辅助皮肤开窗术进行研究，开窗组53例均采用辅助皮肤开窗术。患儿年龄开窗组2岁6个月～12岁8个月，平均年龄(6.99±2.97)岁，对照组为2岁6个月～12岁，平均年龄(7.11±2.93)岁，两组患儿年龄(t=-0.20，P>0.05)无统计学差异。手术均采用全麻+骶管麻醉。

1.2手术方法 麻醉成功后，患儿取仰卧位。根据患者术前及术中的相关情况，予以相应的手术处理，手术步骤主要包括阴茎皮肤完全脱套、阴茎根部固定以及阴茎包皮整复3个方面，总体达到以下要求：1)切断限制阴茎伸出的异常发育纤维条索；2)阴茎皮肤要尽量游离脱套至阴茎根部，延长过短的阴茎皮肤，改善附着不良所致阴茎皮肤过短；3)松解切除包皮口瘢痕的束缚；4)矫正蹼状阴茎阴囊角。手术方式包括改良Shiraki术，Devine术、Brisson术、Sugita术及其相关改良术式。

手术过程中，开窗组如遇到包皮水肿明显、包皮张力较大、包皮不对称、包皮局部皱褶等情况，均于术中予以局部皮肤开窗，具体手术步骤为：包皮复原后，全面检查阴茎包皮，于包皮水肿明显、张力大、局部皱褶等位置，记号笔予以标记，用尖刀片逐一作一长约1～3mm、深仅达皮下的小切口，尽量不要穿过皮下组织，以包皮达到无张力、无明显皱褶为宜。将止血海绵压成薄片，环形覆盖包皮切口，纱布包绕阴茎体3圈，剪除牵引龟头的 Proline线，压迫止血，医用胶粘合针孔，阴茎体外层使用弹力绷带加压包扎。见图1。

图1 隐匿性阴茎患儿皮肤开窗操作示意图 注 A:术前外观；B：术中标记阴茎相应皮肤；C：尖刀片于标记部位开窗；D：开窗结束后外观。

1.3术后处理 术后患儿均予以静脉预防抗感染治疗，保留导尿管3～7d，以利术后伤口护理。术后第3天拆除切口敷料，予第一次换药，并观察手术切口感染情况，继续弹力绷带加压包扎阴茎体3-4d，使脱套的包皮与阴茎体紧密愈合黏连。

1.4观察指标与评价方法 术后1个月、3个月、6个月门诊随访或电话问访，所有患者儿均获得随访。主要观察术后相关并发症发生率，调查患者家属满意度情况。调查内容参考Herndon等[5]及陶畅等[6]所涉及的有关隐匿性阴茎术后疗效评价的相关内容。

2 结果

2.1两组患儿术后切口感染发生率比较 开窗组术后发现切口感染率为9.43%(5/53)，略高于对照组6.67%(3/45)，但差异无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)。

2.2两组患儿术后包皮相关并发症比较 开窗组术后包皮相关发症总发生率为3.77%，低于对照组的46.67%，差异有统计学意义(χ2=24.93，P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后包皮相关并发症比较(例)

2.3两组患儿术后阴茎外观满意度比较 开窗组术后阴茎外观满意度为79.25%，高于对照组的26.67%，差异有统计学意义(χ2=27.20，P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后阴茎外观满意度比较(%)

3 讨论

隐匿性阴茎为阴茎肉膜层先天发育不良所致的先天性畸形疾病，多伴有包皮发育不良、阴茎体外观显露异常等主要表现，对患儿机体正常发育与生活质量影响较大。目前，关于隐匿性阴茎的发病机理仍未明确，但隐匿性阴茎发病后若未能得到及时有效的治疗，则会导致阴茎发育受到影响，从而导致患儿出现生理及心理障碍，严重降低患儿的生活质量，因此需采取合理的手术方式为患儿实施治疗[7,8]。

隐匿性阴茎的手术方法较多[1,2,4,9-13]，处理原则不外乎阴茎皮肤脱套，切除发育不良的挛缩肉膜及纤维索带，将阴茎体缝合固定，防止回缩，并将包皮重新分布覆盖阴茎体。但不管何种方法，均会遇到不同程度的相关并发症。唐达星等[14]发现隐匿性阴茎术后并发症的发生率高达13.6%，主要有包皮水肿、包皮血肿、皮瓣坏死、阴茎体回缩、感染等。包皮水肿为隐匿阴茎手术后常见并发症，大多为淋巴回流障碍所致。Yang等[15]进行隐匿性阴茎改良Devine术，术后随访发现大部分患儿术后出现包皮水肿，其中约10%患儿术后于包皮系带处出现明显的水肿，3个月后才缓慢消失。另一项研究[16]对57例隐匿性阴茎患儿行Sugita术式，术后平均随诊26个月，发现所有患儿术后出现包皮水肿，其中2例由于手术缝合处瘢痕挛缩导致持续淋巴水肿，家属对术后阴茎外观不满意，要求再次手术。Li等[17]发现采用Shiraki术式的患儿术后整体具有较好的阴茎外观，但仍有明显包皮水肿和较多的切口瘢痕，总体满意度下降。为此，针对术后包皮相关并发症，笔者将上海仁济医院叶惟靖教授处理尿道下裂皮瓣坏死的相关临床经验应用于隐匿性阴茎的手术治疗中，较好的解决了上述问题，虽然有诸如局部渗血渗液、增加感染的风险，但只要术中包扎得当，术后加强切口护理，临床实践证明，并未明显增加上述风险。笔者发现开窗组术后切口感染率(9.43%)，略高于对照组(6.67%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明皮肤开窗并未明显增加局部感染的风险。此外，通过比较两组患儿术后包皮相关并发症发生率，发现开窗组术后包皮相关发症总体发生率低于对照组(3.77% vs 46.67%，P<0.05)，其中包皮水肿情况，低于对照组(3.77% vs 26.67%，P<0.05)，尤其是无包皮坏死发生，这可能与局部切口感染和包皮水肿发生率低有关。以往包皮坏死的病例主要存在包皮严重水肿问题，导致局部张力大，血运欠佳，局部缺血，局部感染风险增加等，最终导致包皮坏死的结局。皮肤开窗技术正是基于皮肤减张，降低阴茎包皮局部张力，从而改善局部包皮血运，降低包皮坏死发生率。

隐匿阴茎手术后满意度调查也是术后随访的重要内容。满意度的高低从侧面也能间接反映出治疗手段的有效性及实用性。当前临床上家属及患者对隐匿性阴茎矫形手术的满意度主要从阴茎外观、阴茎大小、排尿状况等多方面进行评价[18]。笔者将两组患儿家属对术后阴茎外观的满意度进行了比较，发现开窗组术后家属对阴茎外观的满意度高于对照组(79.25% vs 26.67%,P<0.05)。

本研究效果满意，可能原因主要在于：①皮肤开窗降低了包皮的张力，有效改善局部血运及淋巴回流情况，从而降低了术后包皮水肿及包皮坏死的概率，改善了术后阴茎的外观；②隐匿性阴茎术中出现的皮肤皱褶一般需额外增加局部整形步骤，增加手术缝合机会，从而增加了术后阴茎包皮疤痕的数量。皮肤局部开窗可减少上述步骤，只需皮肤皱褶处开1～3mm窗口，通过皮肤自身细胞的移行、增殖等功能修复创面，避免了过多缝合带来的疤痕。③皮肤开窗术后，阴茎包皮整体分布均匀，外型美观，笔者猜测可能与皮肤的记忆功能有关，具体机制有待研究[19,20]。尽管如此，笔者仍需强调，本研究的皮肤开窗仅针对临床上各种隐匿性阴茎手术过程中出现的包皮张力过大、包皮水肿明显、包皮皮瓣不对称、局部皱褶等情况。至于隐匿性阴茎手术过程中的其他情况，辅助皮肤开窗技术是否得益，有待研究。

总之，皮肤开窗技术可以作为一种有效的辅助方式应用隐匿性阴茎的手术治疗，操作简单易于掌握，治疗效果较好，术后相关并发症少，能有效提高患儿家长的满意度。