罗库溴铵对膝关节置换术患者止血带反应及康复的影响

陈 慧 王溢文 周坤鹏 何 莹 刘 鹤 张月英

在人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中，止血带能阻断血循环，减少术中失血，保证术野清晰等。但潜在风险也值得重视，止血带引起的早期并发症包括加剧术后疼痛、术后肢体肿胀、僵硬、肌力延迟恢复、创口延迟愈合及下肢静脉微血栓等[1]。止血带还可导致术后3个月内患肢骨骼肌肌力减弱，关节不稳定，行长路后疼痛等[2]。因此，外科医生常试图缩短缺血时间、改变止血带压力，以减轻患者患肢骨骼肌的缺血损伤[3]。然而，由于手术条件及外科技术的限制，往往难以实现。因此，如何寻找其他的策略来减轻肌肉损伤，如何减少患者术后并发症，成为外科医生及麻醉科医生共同关注的问题。罗库溴铵作为非去极化肌松药，阻断了N-胆碱受体导致骨骼肌松弛、肌肉松弛的同时，骨骼肌氧耗降低，骨骼肌细胞代谢活动减少[4]。本研究旨在探讨不同剂量罗库溴铵对TKA患者止血带反应和术后康复的影响。

资料与方法

1.一般资料：本试验为一项前瞻性、单中心、随机、双盲对照研究，已获得徐州医科大学医学伦理学委员会批准(伦理号：XYFY2019-KL014)，本研究方案已在中国临床试验注册中心完成注册(注册号: ChiCTR1800019221)。所有患者均在手术前签署了知情同意书。本试验选取了2019年1～10月择期在徐州医科大学附属医院全身麻醉下行膝关节置换术的患者90例。初筛患者90例，排除8例(1例止血带使用时间超过150min，1例术后拒绝使用镇痛泵，3例数据丢失，3例失访)，最终纳入82例。纳入标准：①ASAⅠ～Ⅱ；②患者年龄50～80岁；③体重指数<30kg/cm2；④需行单侧膝关节置换术者。排除标准：①有糖尿病等代谢性疾病者；②有类风湿性关节炎或长期使用激素者；③有神经肌肉疾病者；④有感染性疾病者；⑤正应用胆碱能和肾上腺能药物者；⑥严重贫血者、凝血功能障碍者；⑦充血性心力衰竭、心律失常者；⑧肝脏、肾脏功能严重损害者；⑨对本次应用麻醉药过敏者。剔除标准：止血带充气时间>150min或<60min；术后入ICU者。将所有患者随机分为3组，即罗库溴铵1.2mg/kg组(H组)、罗库溴铵0.6mg/kg组(L组)和生理盐水组(S组)。

2.麻醉方法：患者入室前均未服用术前药，入室后监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率、有创动脉血压、熵指数、鼻咽温度，术中使用神经肌电传导模块, 采用4个成串刺激(train-of-four stimulation, TOF)和强直刺激后单刺激计数(post-titanic count stimulation，PTC)模式监测右手拇内收肌肌颤搐,以判断肌肉阻滞的程度及罗库溴铵起效和消除情况。所有患者均接受静吸复合麻醉，诱导前给予0.8μg/kg右美托咪定泵注10min,诱导时给予咪达唑仑0.03mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.6μg/kg、罗库溴铵注射液(0.6～1.2mg/kg)，诱导后置入喉罩，机械通气，维持PETCO235～45mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；所有患者均接受超声引导下股神经阻滞。术中维持使用1%七氟醚，丙泊酚、瑞芬太尼剂量根据熵指数、有创动脉血压、心率进行调节(术中维持HR 50～100次/分，收缩压波动幅度不超过基础值的20%，熵指数40～60)。如果收缩压下降超过基础值的20%或低于90mmHg、HR 低于50次/分，适当给予麻黄碱5mg或阿托品0.5mg 静脉注射。诱导后3组患者均于大腿中上1/3处应用大号自动气压止血带，充气压力为患者入室动脉收缩压+150mmHg，切皮前充气，于假体植入后放气，安全止血后关闭切口[5]。术毕前30min 接镇痛泵(2μg/kg舒芬太尼+多拉司琼25mg，用0.9%NaCl溶液稀释至100ml。泵速为2ml/h，锁定时间为15min，自动按压为每次0.5ml)。所有手术均由同一组医生施行，围术期抗生素使用及术后康复治疗方案均相同。术后患者VAS>4分时由不知分组情况的外科医生给予氟比洛芬酯静脉滴注。记录术后镇痛药用量。

3.观察指标：记录止血带充气60min时止血带相关高血压(止血带相关高血压是指在充分的麻醉深度下止血带使用30～60min后血压较基础值升高30%以上)的发生情况、止血带充气时间、诱导后PTC计数、TOF比值(TOFr)恢复至25%及90%的时间、止血带放气时的MAP波动值。记录出手术室、术后24、48h的静息VAS，记录术前1天、术后24、48h患者腹股沟下10cm处大腿围度，记录患者术后首次下床时间，术后早期(3天)及远期(3个月)患肢膝关节活动度ROM(关节活动度是指在特定的体位下关节可以完成的最大活动角度), 术后早期(3天)和远期(3个月)并发症的发生率。

结 果

1.一般情况比较：3组患者年龄、性别构成比例、体重指数、ASA分级、止血带使用时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 术前一般情况的比较

2.术中肌松时间、止血带情况、用药量的比较：诱导后H组和L组均为深度阻滞，S组无阻滞；3组患者TOFr恢复至25%和90%的时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者止血带相关高血压发生率、止血带放气时MAP波动值、丙泊酚、瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 术中肌松时间、止血带情况、用药量的比较

3.围术期大腿围度变化及预后的比较：H组和L组患者术后24、48h大腿围度与术前的差值术前(P<0.05)。H组和L组患者术后3天、3个月的膝关节活动度ROM>S组(P<0.05)。H组和L组患者术后首次下床时间早于S组(P<0.05)。H组和L组住院天数虽短于S组，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 术后大腿围度、ROM、首次下床时间及住院天数的比较

4.术后VAS及镇痛药用量的比较：与S组比较，H组术后24、48hVAS明显降低(P<0.05)；S组术后24h的VAS高于出手术室时(P<0.05)。术后镇痛药用量比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表4 术后VAS及镇痛药用量的比较[M(Q1，Q3)]

5.术后并发症发生率的比较：3组患者术后早期(术后3天)及远期(3个月)并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

表5 术后并发症发生率的比较[n(%)]

讨 论

TKA中普遍使用止血带来增加手术视野的清晰度、减少术中失血。然而，止血带应用也存在着一系列的不良反应，包括术后关节灵活度降低，围术期疼痛加剧，术后肢体肿胀，伤口愈合延迟等。TKA术中应用止血带的同时常伴随止血带相关疼痛，这种疼痛常持续至术后数天，从而降低患者满意度[6]。

罗库溴铵的ED95(95%的有效剂量)为0.3mg/kg,常规插管剂量(2倍ED95)为0.6mg/kg,临床作用时间(注药结束至25%肌颤搐自然恢复时间)为30～40min，总作用时间(90%肌颤搐自然恢复时间)为50min。快速插管剂量(4倍ED95)为1.2mg/kg,总作用时间为70min。0.6mg/kg和1.2mg/kg剂量诱导后PTC均为0，表明两种剂量诱导后均可达到深度阻滞状态，TOFr>25%为肌松开始恢复，TOFr恢复至90%以上予以拔除气管导管[7]。结合TOF恢复时间，到放气时，1.2mg/kg组患者肌肉仍处于完全松弛状态，而0.6mg/kg组于止血带放气前20～30min肌松已经开始恢复，生理盐水组则完全处于无肌松状态。本研究显示，TKA术后患者的大腿围度较术前增加，生理盐水组增加更明显，1.2mg/kg组术后大腿围度变化最小。与Dennis等[8]的研究一致，TKA中使用止血带后大腿围度较术前增加，这可能与止血带压迫后肌肉细胞肿胀组织水肿有关。

Vernon等[9]研究表明，在细胞水平上，由肌肉松弛引起的代谢活动减少可减轻肌肉细胞损伤，在一定程度上保护机体免受缺血的影响。Janda等[10]对接受气管插管的儿童进行了心率变异(heart rate variability，HRV)检测后发现，无肌松药插管后HRV参数、低频/高频比值的变化明显高于应用肌松药组，不使用肌松药的儿童气管插管时有更强的应激反应。可见，骨骼肌处于松弛状态有利于减少患肢骨骼肌与止血带的巨大压力之间的对抗，从而减轻了术后患肢止血带压迫区域的肿胀及酸痛不适感，减轻了止血带及手术操作引起的应激反应,减轻了止血带导致的骨骼肌损伤[11]。不难看出，罗库溴铵剂量越大，肌肉阻滞程度越深，以上作用越明显。

本研究应用1.2mg/kg的罗库溴铵能显著降低术后VAS，0.6mg/kg时该作用次之。进一步证明，缺血可导致微循环紊乱，罗库溴铵可抑制骨骼肌缺血后的炎性反应并减轻疼痛[12]。本研究以膝关节活动度(ROM)来反映术后患肢膝关节的灵活度，结果表明，罗库溴铵组关节活动度明显改善，首次下床时间提前，1.2mg/kg组膝关节活动度最佳，首次下床时间最早，0.6mg/kg组次之。由此可见，TKA中应用不同剂量的罗库溴铵均可减轻患肢的止血带反应，减轻术后疼痛，改善患肢灵活度，缩短卧床时间，加快康复。初步推断，罗库溴铵对骨骼肌的保护作用呈剂量依赖性。3组患者均顺利拔管，均未出现肌松恢复延迟、呼吸困难、肌松残余等不良反应。

本研究的局限性在于，缺乏反映骨骼肌缺血再灌注损伤的微观学指标。本研究中患者住院天数、并发症的发生率比较，差异虽无统计学意义，然而无肌松药组住院时长及并发症发生率均高于罗库溴铵组。可能的原因为本试验样本量的计算是根据患者术后24h VAS变化计算所得，样本量较少，应进一步扩大样本量，延长随访时间。

综上所述，静脉应用不同剂量的罗库溴铵均可减轻患者止血带导致的术后疼痛，减轻止血带反应，加快首次下床时间，一定程度上保护了止血带压迫后导致的骨骼肌损伤，有利于术后康复。