可视化技术联合临床实践指南核对表在ICU经皮气管切开术教学中的应用

郑述铭 林新锋 许建强

经皮气管切开技术是重症医学科(intensive care unit，ICU)患者重要的床旁救治技术，具有操作简便、创伤小、恢复快、效果好等优点[1,2]。而采用传统的讲解和示范教学法进行经皮气管切开术教学，气切准确性差，学生学习进度慢且满意度低。随着对医疗技术的深入探究，临床上采用更多样的教学方法，包括采用带有可录像的可视屏幕的电子纤维支气管镜引导下行经皮气管切开技术教学，及应用临床实践指南核对表来规范教学[3]。为了提高ICU轮转医师掌握经皮气管切开术，本文采用可视化技术联合临床实践指南核对表与传统的教学法进行比较。

对象与方法

1.研究对象：选取2017年10月～2019年10月在笔者医院ICU学习经皮气管切开术操作的50位轮转医师，随机分为实验组和对照组，各25例，其中实验组男性13例，年龄22～31岁，女性12例，年龄21～29 岁，平均年龄27.23±0.58岁；对照组男性15 例，年龄21～31 岁，女性10 例，年龄21～30 岁，平均年龄27.12±0.49岁。两组医师在年龄、性别、纤维支气管镜操作学习经历等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.入选患者标准：①均无颈部畸形、出血倾向，术前采取气管插管，需要长期使用呼吸机人工辅助呼吸；②能够配合医护人员安排进行研究。排除标准：①具有颈部手术史；②合并凝血功能障碍、恶性肿瘤者；③存在局部软组织感染者。将50例患者随机分为两组，用于考核在笔者医院ICU学习经皮气管切开术操作的50位轮转医师，两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。家属均签署知情同意书。

3.教学方法：(1)对照组：采用传统教学法，带教老师系统讲解呼吸系统的解剖结构，对ICU危重患者(有气切适应证且排除禁忌证者)如何正确安全实施经皮气管切开术，俗称“盲切”。(2)实验组：在对照组基础上，采用可视化技术联合临床实践指南核对表的教学法。可视化技术教学：将电子纤维支气管镜检查影像同步输入录像监视仪上，由助手(同为轮转医师)操作带有可录像的可视屏幕的电子纤维支气管镜引导穿刺。临床实践指南是基于循证医学方法的指导意见，研究表明使用依据临床实践指南制定的核对表作为工具，可以确保ICU在治疗过程中不出现遗漏的现象，增加对指南的依从性、降低ICU的不良事件。临床教学中使用核对表形式教学，是让轮转医师了解临床实践的主要目标，了解如何评估和实现这个目标的过程和步骤。

4.教学效果评价：教学效果依据操作熟练程度及教学满意度评价。完成4 周培训，操作熟练程度主要依照轮转医师手术时间、患者出血量、一次性置管成功率、不良反应发生率对两组医师进行考核，教学满意度评价依照轮转医师对该教学法的赞同率进行评估[4]。

结 果

1.手术相关情况：实验组手术时间短于对照组、出血量少于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.一次性置管成功率：实验组的一次性置管成功率100%，高于对照组的68%(P<0.05)，详见表2。

表2 两组一次性置管成功率比较[n(%)]

3.不良反应：实验组不良反应发生率4%，低于对照组的24%(P<0.05)，详见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%)]

4.教学满意度：实验组总赞同率96%，高于对照组的36%(P<0.05)，详见表4。

表4 两组研究对象的教学满意度[n(%)]

讨 论

经皮气管切开术是ICU主要的救治手段，也是ICU医生务必熟练掌握的临床技能，ICU患者通常因病情需要，应采取气管切开术来创建人工气道，避免人工气道死腔，降低长期气管插管引起的并发症发生率[5]。传统操作俗称“盲切”，存在出血量大及气道萎缩等不良反应。研究显示，患者经传统气管切开术后不良反应发生率可高达65%左右，病死率约5.3%[6]。ICU是本着以救治危重患者为原则的科室，因此需选择更安全有效的操作方式，引入更合理的教学方法，以提高气切成功率及效果，改善经皮气管切开术患者的预后，为此笔者采用可视化联合临床实践指南核对表的教学方法对轮转医师进行培训。本研究结果显示，实验组手术时间较短，出血量少，一次性置管成功率高，不良反应发生率低，安全性高，且实验组的总赞同率明显高于对照组，表明轮转医师对可视化技术联合临床实践指南核对表教学法的满意度极高。说明可视化技术联合临床实践指南核对表运用于经皮气管切开术中，可明显提高气切的准确性[7～9]，同时提高经皮气管切开术教学质量。

可视化技术指将电子纤维支气管镜检查影像同步输入录像监视仪上，由助手(同为轮转医师)操作带有可录像的可视屏幕的电子纤维支气管镜引导穿刺。临床实践指南核对表是基于循证医学方法的指导意见，研究表明使用依据临床实践指南制定的核对表作为工具，可以确保ICU在治疗过程中不出现遗漏的现象，增加对指南的依从性、降低ICU的不良事件。在国外已提出以核对表形式来教学的模式，核对表不仅仅是让学生保持条理和专注的一种方式。学生有效地使用核对表可以帮助他们在学习过程中如何优化学习知识和对技能的理解；可以帮助他们习惯操作步骤，为看似相对混乱的临床诊疗过程增添秩序，并提供完成复杂任务的途径；帮助学生感觉自己掌控了局面，并通过消除“我不知道我们应该做那件事”或“我忘了做那件事”等学习障碍，让他们肩负起责任。笔者在临床教学中使用核对表形式教学，不仅可以让学生了解临床实践的主要目标是什么，而且让他们了解如何评估和实现这个目标的过程和步骤。因此运用临床实践指南与核对表形式的教育方法相结合来规范化培养学生,此方法将可以培养学生有循证医学、以科学为依据的缜密思维能力，还可以培养他们如何评估病情，如何治疗的个人独立临床处理能力。充分利用ICU的纤维支气管镜可视化联合临床实践指南核对表和患者等临床教学资源对轮转医师进行培训，提高了轮转医师操作经皮气管切开技术的能力，取得较好的效果，其优势表现在①手术步骤及思维清晰可全程观察手术过程，有利于解决手术过程中出现的一些问题；②应用纤维支气管镜可视化协助后，退气管插管至适当位置，不至于脱管；③可观察穿刺及扩张过程对气管后壁产生的损伤；④及时发现J型导丝置入方向错误。最终减少对患者的伤害[10，11]。

综上所述，采用可视化技术联合临床实践指南核对表进行经皮气管切开术教学，明显提高了轮转医师的操作能力及调动他们在教学过程中的积极性，不仅使得经皮气管切开术效果更佳，更促进了临床教学工作。