鼻胆引流管经内镜剪断后残端用于治疗胆管癌相关恶性胆管梗阻60例

吴莉莉,覃刚,朱鹏,朱季香

(四川遂宁市第一人民医院消化内科，629000)

胆管癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，发病率约占消化道肿瘤的3%，其具有起病隐匿，早期诊断困难的特点，患者发现时多以处于晚期，5年总体生存率不足30%[1]。根治性手术是治疗早期胆管癌的最重要方法，而对于预后较差的晚期胆管癌患者，目前尚无有效的治疗方法可以显著延长患者生存时间，临床上以姑息治疗为主，以求尽可能改善患者生活质量。晚期胆管癌常导致恶性胆道狭窄，并伴有进行性加深的黄疸及其他肝功能紊乱，而且重度黄疸通常也很多胆管癌患者最初就医的最重要临床表现[2]。重建以通畅胆汁引流为中心的姑息治疗是晚期胆管癌治疗的重点，其能够达到减少胆道感染、缓解患者疼痛、黄疸及全身瘙痒，促进脂肪吸收代谢的目的，从而显著改善患者的生活质量[3]。通过经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)植入胆道支架属于姑息治疗方法的一种，可以达到上述目的。目前临床应用的胆道支架包括金属支架及塑料支架，两种支架均能改善患者的生存质量，达到姑息治疗的目的。但是植入支架费用较为昂贵(部分患者甚至需要同时植入2个以上的支架)，且植入支架可能导致支架堵塞、黄疸复发、胆管炎等并发症[4]。鼻胆引流管是临床上常用外置胆道引流装置，其具有操作简便、易于安置、不影响患者进食的特点，而且可以经鼻胆引流管直接对胆道进行冲洗和灌注药物，也可收集引流的胆汁用于检查。既往有学者尝试对于晚期肝门部胆管癌，先行鼻胆管过渡引流，待患者胆道及胰腺炎症得到缓解，胆汁引流正常后，再利用内镜下异物剪刀剪断鼻胆管，留置部分鼻胆引流管替代支架，实现鼻胆管外引流改肠内引流。因此，本研究对这种方法用于临床患者的治疗效果及安全性进行了评估，以求为针对晚期胆管癌所致恶性胆管梗阻的姑息治疗方法提供更为简便安全的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2016年1月至2018年2月在遂宁市第一人民医院消化内科住院治疗的存在恶性胆道梗阻的晚期胆管癌患者共114例，男77例，女37例；年龄(63.2±7.1)岁。根据患者接受的治疗方式分为鼻胆管剪断留置组(剪断留置组，n=60)及植入塑料支架组(支架组，n=54)。两组年龄、性别、体质指数(BMI)差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 相关标准 恶性胆道梗阻的诊断标准为：胆道恶性肿瘤患者经MRCP检查提示提示肝门部及近端胆道梗阻。所有晚期胆管癌患者的血清总胆红素(TBIL)均≥34.2 μmol/L，ERCP确定胆道梗阻的Bismuth分型。排除标准：①心肺功能严重不全；②肿瘤侵袭十二指肠乳头且无法行ERCP检查；③感染性休克者；④患者本人拒绝行ERCP检查及留置鼻胆引流管；⑤胆道梗阻为Bismuth Ⅳ型。

1.3 操作流程 治疗前充分告知患者可能的风险，所有患者均签署ERCP检查治疗知情同意书。操作使用的主要设备及耗材包括：电子十二指肠镜及全套内镜设备(日本PENTAX公司，ED3490TK)、黄斑马导丝(南京微创医学科技公司，MTN-BM-89/45-A)、乳头切开刀(南京微创医学科技公司，DSP-25A-AC-Y-Y-X-B-3)、胆道球囊扩张器(南京微创医学科技公司，MBD-1255-18)、猪尾型鼻胆引流管(南京微创医学科技公司，NBDS-B-7/250P，直径7.0 Fr，工作长度250 cm，通道直径2.8 mm)、胆道塑料支架(南京微创医学科技公司，BPDS-43114-0808，直径8.5 Fr，内引流管有效长度：8 cm)、内镜用异物剪(常州久虹医疗器械有限公司，JHY-FG-23-180-A6，适用钳道孔≥Φ2.8)。所有患者均行ERCP确定胆管狭窄部位，并在内镜下植入鼻胆引流管外置引流胆汁，缓解患者黄疸及胆道炎症。待患者TBIL水平显著降低(7 d内TBIL降至<68.4 μmol/L)，支架组行常规ERCP术后留置导丝，退出鼻胆引流管，将塑料支架(直径：7.0～8.5 Fr)沿导丝将推送入胆道，支架近端胆汁流出为置入成功，C臂下透视评估支架位置是否达到预期要求。剪断留置组行碘海醇造影确认鼻胆引流管位置良好后，使用内镜用异物剪将其剪断，留置残余段(露出十二指肠乳头6～9 cm)继续直接将胆汁引流入十二指肠。

1.4 治疗后管理及随访 内镜下治疗后常规使用抗生素预防感染，生长抑素预防胰腺炎，观察有无胆管炎、术后胰腺炎及其他并发症。所有患者常规纳入随访，术后4周、12周复查肝功能，并发胆管炎时给予抗生素治疗，塑料支架移位患者再次行内镜取出移位支架。瘙痒程度评估使用视觉模拟量表(VAS)评定，VAS分值范围为0～10分，0分代表无瘙痒，10分表示最严重的瘙痒，患者从0～10分的范围中确定自己的瘙痒严重程度，获得VAS评分。

2 结果

2.1 患者一般资料及内镜下图像 两组患者一般情况如表1所示。两组患者术前瘙痒评分、鼻胆管外置引流时间、TBIL、直接胆红素(DBIL)及总胆汁酸(TBA)均差异无统计学意义(P>0.05)。剪断留置组Bismuth分型为：Ⅰ型(n=22)、Ⅱ型(n=19)、Ⅲ型(n=19)；支架组Bismuth分型为：Ⅰ型(n=19)、Ⅱ型(n=17)、Ⅲ型(n=18)。内镜下剪断并留置鼻胆引流管操作过程如图1所示。

表1 存在恶性胆道梗阻的114例晚期胆管癌患者一般资料

注：女性，78岁，就诊时确诊为胆管癌Ⅳ期，Bismuth分型为Ⅰ型，已丧失手术机会，初始TBIL 276.56 μmol/L，ERCP下留置鼻胆管外引流8 d后TBIL降至48.20 μmol/L，行内镜下剪断留置鼻胆引流管后，随访3个月时TBIL为42.34 μmol/L，患者在随访7个月时病死，从留剪断留置鼻胆管后直至病死患者均未出现黄疸显著加重及严重皮肤瘙痒

表2 存在恶性胆道梗阻的114例晚期胆管癌患者围手术期指标及治疗后随访情况

2.2 围手术期及治疗后随访情况 两组围手术期指标及治疗后随访情况如表2所示。与支架组相比，剪断留置组治疗操作时间及治疗费用显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。支架组中2例(3.7%)患者在取出鼻胆管后因ERCP时导丝插入困难需要再次切开十二指肠乳头。

所有患者纳入随访，生存时间为3～9个月，剪断留置组术后生存时间与对照组相近(P>0.05)。支架组中3例(5.6%)患者需要植入2个塑料支架。

近远期并发症方面：剪断留置组中，1例(1.7%)发生胆管炎；支架组中，1例(1.8%)同时发生胆道出血及胆管炎，1例(1.8%)发生胆管炎，3例(5.6%)出现了支架移位(经内镜取出)。随访至4周时，剪断留置组与支架组相比，在TBIL、DBIL、TBA及VAS评分差异无统计学意义。随访至12周时，剪断留置组TBIL、DBIL及TBA均显著低于支架组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

晚期胆管癌患者通常并发有严重的胆道梗阻，从而引起机体胆汁排泄障碍、进行性加重的黄疸、全身瘙痒及肝功能严重损害等并发症，给患者造成十分严重的生理及心理负担[5]。晚期胆管癌的患者预后极差，临床上主要通过多种姑息治疗方法来改善患者的生活质量，其中通过植入胆道内支架来重建正常的胆汁引流是晚期胆管癌患者最重要最常用的姑息治疗手段，其可再一定程度上恢复胆道的正常引流，缓解黄疸及胆道高压，显著改善患者的生活质量[6]。外置鼻胆引流管也是梗阻性黄疸引流胆汁的重要手段，其置入过程简单，多侧孔引流区域广泛，对邻近非引流胆管影响较小。但长时间外置鼻胆引流管也存在一些不足之处，如患者感觉不适、胆汁长期丢失影响消化、水电解质紊乱等[7]。既往有少量的研究尝试在在外置鼻胆引流管一段时间后(达到黄疸显著减退及胆道炎症得到控制)直接剪断留置鼻胆引流管在胆道内，部分替代胆道支架的功能来重建正常的胆汁引流，提高患者的耐受度并降低治疗费用，简化治疗流程，从而达到提高姑息治疗的效果，改善患者生存质量。

本研究显示，剪断留置组治疗操作时间、治疗费用要显著低于支架组，且随访至12周时的TBIL、DBIL及TBA水平要显著低于支架组，并发症发病率较支架组更低，且患者治疗后总体生存时间与支架组相似。分析上述结果的可能原因包括：一是鼻胆引流管设计上具有多侧孔，可以有效增加胆汁排出速度，缓解胆汁淤积；二是剪短后留置的鼻胆引流管可以从十二指肠乳头处露出更长的残端，可以显著降低胆道逆行感染的风险；三是剪短留置鼻胆引流管不需要反复插入导丝，降低了ERCP后胰腺炎及胆道出血的风险。在国内外相关的研究方面，张银等[8]尝试通过预估的方法在体外先将鼻胆引流管修剪为适宜长度，再通过内镜将修剪后的鼻胆引流管置入胆道，断端伸入十二指肠来替代塑料支架治疗胆道狭窄的患者(n=13)，结果显示，这种方法与植入塑料支架相比操作时间及显著减少，患者耐受度较好，短期也能够达到与塑料支架相似的引流效果。程思乐等[9]基于更大样本患者的研究探讨了剪断留置鼻胆管治疗肝门恶性梗阻的效果，结果显示，与塑料支架组相比，剪断留置术组后出现各类并发症的比例更低，尤其是发生急性胆管炎的比例，剪断留置组要显著低于支架组(22.0%，47.5%，P=0.031)。此外，Uchida等[10]也报道过3例患者采用上述方法来治疗恶性胆道梗阻，研究者认为这种改良的内置引流方法较鼻胆管外置引流更能提高患者远期生活质量。上述结果也与本研究相似，均提示了剪断留置鼻胆引流管可以获得与塑料支架相似的治疗效果，具有较好的安全性及更好的患者耐受度。

长期留置鼻胆管外引流可导致严重的水电解质平衡紊乱，胆汁损失会影响患者的消化功能[11]。因此，在短期鼻胆管外引流后，需要拔出鼻胆管再植入胆道支架，患者需要经受两次ERCP操作，且在我国无论是金属支架还是塑料支架，部分患者(尤其是Bismuth分型为Ⅲ型的患者)甚至还需要植入2个以上支架，治疗花费较高，在基层医院很多患者会因为高昂的治疗费用而难以负担相关治疗。同时，鼻胆引流管与常规的塑料支架均是聚丙烯材质，不会导致严重的异物排斥反应，且拔除鼻胆引流管后植入塑料支架可能需要再次切开十二指肠乳头，延长手术时间，增高了继发切开后胆管炎的风险。此外，剪断鼻胆引流管时可留置较塑料支架更长的节段在十二指肠乳头外，更好的避免经十二指肠乳头的逆行性感染。经内镜下使用特殊内镜下剪刀剪断鼻胆管，留置其残余段替代支架这种新型胆道内引流术治疗恶性胆道梗阻，重建顺畅的胆道内引流，达到较好的姑息治疗效果。

综上所述，本研究显示，而且剪断留置鼻胆引流管在临床上操作十分简便，患者耐受度较好，并发症低于植入塑料胆道支架，总体疗效优于植入塑料胆道支架，能够作为基层医院针对晚期胆管癌姑息治疗的候选方法。当然，研究也存在一定不足之处，如纳入的总体样本量太小、数据存在偏倚等，下步的研究还需要继续纳入更多的患者进一步探讨这种治疗方法的疗效及安全性，从而为临床患者的治疗提供更多的选择，达到改善晚期胆管癌患者生活质量的目的。