早期康复训练对糖尿病下肢骨折患者术后恢复的影响

戈武杨，冯文，郑宏伟，陈昌平，张桓

(三六三医院，a 康复医学科,b 神经外科,610041)

糖尿病为代谢性疾病，2型糖尿病患病率较高，占所有糖尿病患病人数的90%左右，且呈逐渐增加趋势，引起人们高度关注[1]。2型糖尿病发病机制复杂，临床表现多样，且随病程延长，易造成大量葡萄糖丢失，损害心、眼、肾、血管等器官功能[2-3]。中老年人为2型糖尿病多发人群，此类患者易伴骨质疏松，骨折发生风险高，尤其是下肢骨折，可增加身心痛苦，影响生活质量[4]。微侵袭钢板内固定术在糖尿病合并下肢骨折患者中应用价值较高[5]。糖尿病合并下肢骨折患者易出现并发症，需在手术治疗同时尽早加强康复训练，以缓解症状，促进肢体功能恢复。但是，值得注意的是，笔者查阅知网、万方、维普等数据库，发现目前临床针对糖尿病合并下肢骨折手术患者治疗中早期康复训练应用研究仍较少，大多研究为单独糖尿病或单独下肢骨折患者的康复训练。本研究选取120例糖尿病下肢骨折手术患者，分析其治疗中实施早期康复训练的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月至2019年7月三六三医院120例糖尿病下肢骨折患者。根据治疗方法分组：对照组(60例)男32例，女28例；年龄范围36～78岁，年龄(48.7±4.9)岁；骨折类型：23例股骨颈骨折，20例股骨下端骨折，17例胫骨骨折；2型糖尿病病程范围1～8年，病程(5.2±1.8)年。研究组(60例)男35例，女25例；年龄范围35～78岁，年龄(48.8±4.7)岁；骨折类型：24例股骨颈骨折，20例股骨下端骨折，16例胫骨骨折；2型糖尿病病程范围1～8年，病程(5.3±1.7)年。两组基线资料相近(P>0.05)，具有可比性。本研究经三六三医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)存在下肢骨折，且诊断为2型糖尿病，符合《中国2型糖尿病防治指南》[6]、《临床诊疗指南·骨科分册》[7]中诊断标准；(2)意识清楚，可正常沟通；(3)行微侵袭钢板内固定术；(4)患者均知情同意。排除标准：(1)妊娠、哺乳期妇女；(2)存在其他部位骨折，如肱骨骨折、锁骨骨折等；(3)合并免疫系统疾病、神经系统疾病或恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组入院后均给予血糖监测、胰岛素或者口服降糖药控制血糖及对症治疗，并行微侵袭钢板内固定术。

1.3.2 训练方法 对照组：术前不进行功能训练，术后给予一般功能训练治疗，先卧床静养1周，再指导进行肢体被动训练、主动训练、下床活动、出院活动等，持续干预到术后12周。研究组：则实施早期康复训练治疗，包括术前、术后，持续干预到术后12周，内容包括：(1)术前1～2 d：上举上肢，进行肘关节活动、手指屈伸活动等；进行足部背伸活动、大腿股四头肌等长收缩活动等。5～10 min/次，5～10次/d。(2)术后第1天：麻醉清醒后6 h，进行小腿三头肌等长收缩训练、舒张训练及脚趾背伸、跖曲训练，5 min/次，5～10次/d。(3)术后第2天：进行足趾小关节被动训练、主动训练，动作轻柔，5～10 min/次，2～3次/d。(4)术后第3天至1周：进行患肢踝关节背伸、环转训练，5～10 min/次，2～3次/d；床上膝关节、髋关节等屈伸训练，20 min/次，1次/d。(5)术后第2～3周：平卧，以臀部为定点，自主进行膝关节无痛范围内屈伸运动、踝关节屈伸环转运动，5～10 min/次，2～3次/d；床边站立训练，重心逐渐自健侧过渡到患侧，直至可完全直立；进行拄拐行走、上下楼梯等训练，30 min/次，2次/d。(6)术后第4～12周：负重训练，如上肢举重、下肢缚沙袋等，初始训练时采用25%负重，根据患者耐受情况逐渐增加至100%。30 min/次，2次/d；指导进行降糖康复操训练：先进行热身，包括无冲击及低冲击健身操，10 min；趣味小组合部分训练，包括低冲击健身操、太极单式，30 min；肌力、肌耐力训练，主要是抗阻训练，练习患肢肌肉、腰腹部肌肉，10 min；平衡训练，采用站立训练；放松部分训练，以呼吸训练、吐纳为主，以放松身心，消除疲劳，缓解精神紧张，10 min休息。共60 min，5次/周。

1.4 观察指标 (1)以简化Fugl-Meyer运动量表下肢功能评分(FMA-L)评估两组治疗前、后下肢运动功能，累计最大积分为34分，得分越高则下肢运动功能越好[8]；(2)比较两组住院时间；(3)采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)评估两组治疗前、后生存质量，包括躯体、心理、社会关系、独立性、环境、精神/宗教/信仰6个维度，各维度分值范围0～100分，总得分为各维度得分之和平均值，得分越高则生存质量越好[9]；(4)比较两组术后住院期间并发症，包括下肢深静脉血栓、切口感染等。

2 结果

2.1 肢体运动功能 治疗前，两组FMA-L评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FMA-L评分高于治疗前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病下肢骨折患者FMA-L评分对比分)

2.2 住院时间 研究组住院时间[(21.36±3.69)d]短于对照组[(23.75±4.12)d],t=3.347,P=0.001。

2.3 生存质量 治疗前，两组WHOQOL-100评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组WHOQOL-100评分高于治疗前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病下肢骨折患者WHOQOL-100评分对比分)

2.4 并发症发生率 研究组术后并发症发生率为3.33%，低于对照组15.00%(P<0.05)，且无一例并发症类型达到2种。见表3。

表3 两组糖尿病下肢骨折患者并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

糖尿病在临床上较为常见，相关研究发现40岁以上2型糖尿病患者骨折风险显著增高，考虑与骨密度下降、骨质疏松等因素有关[10-11]。下肢骨折为多发骨折类型，发病危险因素较多[12-13]。2型糖尿病患者发生下肢骨折时治疗难度较大，过去因胰岛素使用方法及经验不足，多被列为手术禁区，而采用牵引等保守方法治疗，但部分患者康复效果不理想，且可导致出现关节挛缩、血栓形成等并发症[14-15]。近年来，随医学技术快速发展，糖尿病不再是手术绝对禁忌证，术前将血糖控制在要求范围内，行内固定手术逐渐成为有效治疗方法之一。其中，微侵袭钢板内固定术可有效控制医源性创伤，保护骨折局部血运及生物学环境，有效治疗下肢骨折，且并发症少，对血糖等指标影响小[16]。糖尿病下肢骨折患者因自身特点，术后康复时间较长，且长时间卧床可增加关节僵硬等并发症发生风险[17]。在糖尿病下肢骨折患者治疗期间加强早期康复训练，以促进康复。但目前临床上针对糖尿病合并下肢骨折手术患者治疗中早期康复训练应用研究仍不多，且部分现有研究自护理方向出发[18-20]，就治疗中早期康复训练应用尚无明确报道。

本研究在研究组微侵袭钢板内固定术治疗期间实施早期康复训练治疗，自术前1～2 d开始，直至术后第12周。术前主要在医师协助下进行术前早期康复训练；术后自最初轻微、被动锻炼，逐步过渡到后期行走、负重等锻炼，循序渐进进行。调查发现，研究组并发症发生率较对照组低，这说明糖尿病合并下肢骨折手术患者治疗中实施早期康复训练可降低并发症发生风险。相较于一般功能训练，早期康复训练根据不同康复阶段制定针对性训练方案，可达到预防相关并发症的目的。如术后1周内加强关节被动训练、主动训练，可减少患肢肌肉萎缩，预防肌肉粘连；1周后在不影响断端稳定前提下进行站立、移行、负重运动等，可预防关节僵硬，减少下肢深静脉血栓等并发症发生。本研究调查发现，研究组治疗后FMA-L评分明显较对照组高，这说明糖尿病合并下肢骨折手术患者实施早期康复训练利于促进肢体运动功能恢复。本研究还发现，与对照组相比，研究组住院时间较短，治疗后WHOQOL-100评分较高，说明早期康复训练的实施还利于缩短住院时间,改善生存质量。可能与实施早期康复训练可减少患者并发症发生、促进肢体功能恢复等因素有关，利于控制病情，缩短住院时间，改善生存质量。

综上所述，糖尿病合并下肢骨折手术患者实施早期康复训练的价值较高，可缩短住院时间，减少并发症的发生，改善患者肢体运动功能及生存质量。