临床药师参与幽门螺杆菌门诊治疗的药学实践

孙雪林,康薇,金鹏飞,刘德军

(1.北京医院药学部 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 药物临床风险与个体化应用评价北京市重点实验室,北京 100730；2.中央军委联合参谋部警卫局卫生保健处)

幽门螺杆菌(H.Pylori)感染是消化系统最常见的慢性细菌感染。全世界范围内和各年龄人群中都有H.Pylori感染的报道[1-3],保守估计全世界有超过50%的人口存在H.pylori感染。与发达国家相比,发展中国家的感染率更高,感染年龄更小[4]。目前我国H.pylori感染率为50%左右[5]。H.pylori感染不仅引起消化系统疾病,还可引起呼吸、循环、血液等系统疾病,根除H.pylori治疗对于许多疾病明显获益。临床药师参与疾病的药物治疗,通过药学服务可提高患者用药的安全性、合理性和依从性,而且具备一定的经济性[6]。本文以临床药师参与H.pylori阳性患者门诊治疗为例,探讨临床药师参与药物治疗的临床实践效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月至2019年12月在北京医院门诊就诊的160例患者,H.pylori阳性且既往未接受过根除治疗,首次要求根除治疗的患者为研究对象；其中男性78例,女性82例。选择每周固定1天的H.pylori专科门诊患者,根据就诊顺序,奇数就诊患者为对照组,年龄(47.1±3.7)岁；偶数就诊患者为观察组,年龄(48.0±4.5)岁。H.pylori阳性确诊的标准包括胃镜检查时快速尿素酶试验、病理学组织切片检查、13C和14C尿素呼气试验其中一项阳性。将治疗前2周服用过抗菌药物、铋制剂、H2受体阻断剂和质子泵抑制剂(PPI)的患者排除。H.pylori阳性患者合并的主要疾病为胃炎、消化性溃疡、胃食管反流、消化道出血史和功能性消化不良,还有相当一部分的无症状感染者。两组患者的年龄、性别、合并主要疾病比较均差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 研究方法 两组治疗方案均为14天H.pylori根除四联疗法,其中对照组80例在药物应用过程中不进行任何药师干预或咨询,仅医师门诊交代患者；观察组80例患者,药师对患者根除治疗方案进行一对一的用药教育,交代正确的服药方法,指导患者改善生活方式,为患者制定服药记录。两组患者分别于服药结束至少4周后复查14C尿素呼气试验,检测H.pylori的根除率,并接受药师随访,统计患者的依从性、药品不良反应发生率和用药差错等。患者对就诊的满意度调查采用自制的调查表,分为非常满意,比较满意和不满意。满意度=(非常满意+较满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 H.pylori根除治疗记录 根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》,目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案,疗程为14 d。治疗结束后,观察组的根除比例明显高于对照组,服药过程经过临床药师的参与后患者正确服药的比例大幅提升,漏服和中途停药现象显著减少(P<0.05),两组不良反应的发生率差异无统计学意义。见表1。

表1 临床药学服务干预对照组和观察组患者的情况

2.2 患者治疗满意度调查 H.pylori患者结束治疗至少4周后复查,接受药师随访,调查两组患者对本次治疗的满意程度,观察组的满意度(98.75%)明显高于对照组(78.75%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者满意度情况调查

3 讨论

本研究对临床药师服务门诊患者根除H.pylori治疗的药学实践分析。结果表明,与单纯医生对患者的用药交代相比,临床药师提供药学服务后,H.pylori根除治疗的比例增加,患者正确服药的比例增加,漏服和中途停药的患者数量减少,有效提高了患者的依从性。临床药师参与H.pylori的门诊治疗有助于提高治疗效果,进而提高患者就诊的满意度。

3.1 H.pylori治疗现状 H.pylori是临床常见的感染性致病菌,感染可以在人和人之间传播,患病率随着年龄的增加而增多[7-8]。H.pylori感染可导致胃部多种疾病的发生,包括消化性溃疡,慢性活动性胃炎,胃黏膜相关组织淋巴瘤(MALT)。H.pylori被国际癌症研究机构列为I类致癌因子,H.pylori感染和胃癌的发生密切相关,根除H.pylori是预防胃癌的有效措施[9]。H.pylori感染的特征为高感染、高致病力、高耐药率和低根除率[10],因此首次就诊是否可以根除H.pylori对于患者来说至关重要。H.pylori的根除方案取决于人群中的耐药模式和人群中宿主药物代代谢酶的基因型[11]。H.pylori目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性初次根除H.pylori治疗方案,疗程为14 d。许多医疗机构对H.pylori的根除治疗不恰当,导致H.pylori的耐药率严重增加,尤其是抗菌药物的不合理使用,导致首次根除失败,双重耐药和多重耐药率在不断增加,给H.pylori的根除治疗有效率带来严重影响[12-13]。除了H.pylori治疗耐药的问题,四联疗法的药物不良反应,包括胃肠道反应、肝损伤、皮疹、发热、菌群失调等也不容忽视[14]。因此对抗菌药物的使用进行规范化管理,并做好患者用药教育,防止药物的不规范使用对根除H.pylori至关重要。

3.2 临床药师关于H.pylori治疗抗生素选择的建议 临床药师在药学服务中发挥重要作用,通过协同医师用药,指导和教育患者,能够有效减少临床不合理用药情况的发生[15-16]。H.pylori根除治疗使用铋剂四联疗法平均根除率高于90%[17]。抗H.pylori的四联疗法有三个关键点需要药学监护,抗菌药物的种类选择、PPI的正确使用及患者服药的依从性。用于根除H.pylori常用抗菌药物有6种,阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药性较低,而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类的耐药率较高。在抗生素品种选择上,临床药师应首先根据否存在大环内酯类抗生素耐药的危险因素以及是否对青霉素过敏,来指导选择用于治疗H.pylori感染的初始抗菌药物方案[18]。对大环内酯类抗生素耐药的危险因素包括：既往因任何原因使用过大环内酯类抗生素治疗,当地克拉霉素耐药率较高(≥15%),或者应用克拉霉素三联疗法时根除率≤85%。当耐药率≥15%时,通常应选择针对H.pylori的其他经验性抗生素治疗方案[19-20]。导致H.pylori对克拉霉素耐药的特定突变似乎会引起根除可能性降低[21]。既往应用大环内酯类抗生素、甲硝唑和左氧氟沙星,会增加H.pylori对这些抗生素耐药的风险[22]。因此,临床药师在抗菌药物品种的选择上应结合患者的既往用药情况,基于医疗机构或者当地的抗菌药物的耐药率,选择耐药率低、抗菌活性强及具有协同作用的品种。

3.3 临床药师对H.pylori治疗PPI使用的药学监护 PPI是H.pylori感染的几种一线治疗和挽救治疗方案的重要组成,门诊治疗H.pylori均选择口服给药。PPI对餐后食物刺激引起的壁细胞泌酸最有效,长时间禁食后壁细胞中的H-K-ATP酶最多,因此应在一天的第1餐前给予PPI。对于大多数疾病,PPI一日给药1次就足以获得所期望的酸抑制水平,H.pylori根除需要每天给药2次,建议在早晚餐前30～60 min口服PPI,以最大程度地抑制质子泵活性[23]。在应用PPI治疗期间不应与抑酸剂同时使用。PPI经肝脏细胞色素P450酶代谢,其中CYP2C19起主导作用。然而,对于不同PPI,CYP2C19相对于其他途径的主导性存在较大差异。PPI的血浆水平与其代谢相关,其差异可能造成了各种PPI所需剂量和临床疗效的不同[24]。

PPI经肝细胞色素P450酶代谢可能导致某些个体出现特异性药物相互作用[25]。比如与奥美拉唑联用时氯吡格雷的活性降低,因为其经相同的肝细胞色素P450酶介导的途径代谢；PPI可能会减少某些HIV蛋白酶抑制剂的吸收。接受利匹韦林治疗患者禁用PPI。对于所需PPI剂量相当于20 mg/d以上奥美拉唑的患者,不应使用阿扎那韦。PPI与大剂量甲氨蝶呤同时使用会引起甲氨蝶呤消除延迟,如果未进行恰当监测,可能导致甲氨蝶呤中毒。因此在H.pylori根除治疗时,临床药师可将上述信息提供给医生和患者,帮助选择PPI种类。另一个需要特别关注的是PPI增加艰难梭菌(C.difficile)感染风险[26-27],治疗方案中与两种抗菌药物的联用更加重了感染风险,发生抗生素相关性结肠炎者主要表现为腹痛、腹泻、发热等[28]。如果患者不能耐受治疗方案导致的不良反应,建议立即停药对症治疗,以免带来新的肠道不适。

H.pylori治疗失败的相关因素包括：患者依从性差以及患者的H.pylori菌株对开具的抗菌药物耐药。三联疗法的患者中不良反应发生率可高达50%,不到10%的患者会因不良反应而停止治疗[29]。四联疗法的有些不良反应是可以耐受,属于正常的药物反应,临床药师指导患者正确服药,理性对待药物的某些不良反应,包括味觉异常,胃肠不适,大便颜色变黑等,正确认识这些现象增加患者按时服药的依从性,有助于提高根除率。正确、合理剂量、合适频次地使用抗菌药物和 PPI 对治疗至关重要。

在本次研究过程中,观察组患者采取药学服务的干预实施,对照组则按只有医生交代服药注意事项,研究结果表明,临床药师参与H.pylori门诊治疗,促进患者正确服药的比例大幅提升(77.50%较95.00%),漏服和中途停药数量减少,观察组的根除率明显高于对照组(92.50%较73.75%)。临床药师参与医师H.pylori门诊,和患者详细的用药交代,可有效服务于患者,临床药师提供及时、全面和细致的药学服务,起到提高临床治疗效果的作用。

4 小结

本研究显示了临床药师参与H.pylori患者治疗的效果,提供药学服务实践的效果显著,可大幅提高根除率,明显提高治疗依从性,提高患者就诊满意度,对防止H.pylori复发、促进药物的合理使用有积极作用,证明了临床药师工作的意义和价值。建议可将临床药师纳入H.pylori门诊治疗的多学科协作诊治团队。