椎弓根螺钉钉道强化内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折

席银辉，张鹤礼，曹勇，盛守卫

(北京市密云区中医医院骨科，北京 101500)

骨质疏松性胸腰椎骨折(osteoporotic thoracolumbar fractures,OTF)是脊柱骨折的常见类型，对于合并椎管狭窄、椎体失稳、椎体高度严重丢失者，单纯的椎体强化治疗无法获得满意效果，需要辅助内固定以稳定骨折椎体，恢复脊柱正常序列，或进行减压治疗以缓解神经压迫，防止继发性神经损伤[1]。但骨质疏松对螺钉的把持力造成影响，为了增加内固定把持力，椎弓根螺钉内固定联合骨水泥钉道强化技术逐渐应用于OTF的临床治疗[2]。为进一步明确椎弓根螺钉钉道强化内固定治疗OTF的疗效及机制，现回顾性分析本院收治的47例OTF患者临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)明确的骨质疏松症史；(2)影像学检查显示单椎骨折；(3)合并椎管狭窄或椎体失稳或伴/不伴神经损伤或椎体高度丢失>66.67%；(4)骨密度T值<-2.5 SD；(5)随访时间>3年，病历资料完整。排除标准：(1)椎管肿瘤、结核等引起的骨折；(2)严重神经损伤致瘫痪者；(3)合并严重心脑血管疾病、肝肾等严重功能障碍。本研究对象为2014年1月～2016年1月于本院治疗的47例OTF患者，男17例，女30例；年龄56～80岁，平均(70.98±4.87)岁；骨密度T值-2.50～-5.60 SD，平均(-3.60±0.76)SD；骨折椎分布：T105例，T117例，T1210例，L113例，L27例，L35例；合并神经损伤20例。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，取俯卧位，以伤椎棘突为中心做常规后正中切口，逐层剥离组织直至显露骨折椎及邻近两椎的棘突、椎板以及双侧小关节突。C型臂透视再次确定骨折椎位置，椎弓根的进针点充分显露，置入定位针后透视明确其位置满意，攻丝制备钉道并确认钉道完整，经钉道将骨水泥专用推杆放置在椎体内，透视明确推杆尖端处于椎体内，即侧位透视处于椎体前1/3。钉道强化使用PMMA骨水泥，调制拉丝期时注入1.5～2.5 mL一边注射一边退出推杆至其尖端处于椎体后缘时停止，透视下观察PMMA分布，使PMMA均匀分布于椎体内，一旦有渗漏倾向立即停止。注射完成后将推杆取出，拧入规格适宜的椎弓根螺钉，再次透视明确螺钉位置及PMMA分布良好。对于术前椎管内无明显占位或无明显神经、脊髓压迫症状者，不进行椎板减压，否则根据具体情况开展椎管探查减压。选取长度适宜的连接棒，根据生理曲度预弯并连接，拧紧上、下位椎体的螺钉行撑开复位。透视明确伤椎复位及内固定情况。采用自体髂骨行后外侧植骨，随后冲洗切口并进行常规引流，逐层缝合切口。术后开展规范化抗骨质疏松治疗，定期随访观察内固定情况并调整药物。

1.3 观察指标

记录围术期指标及术前、术后1个月、末次随访的VAS评分、伤椎椎体前缘高度比、ODI指数及Cobb角，记录术前、末次随访的神经功能ASIA分级[3]，记录并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，手术时间(116.32±16.24)min；出血量(261.99±36.26)mL，住院时间(8.20±1.96)d。骨水泥渗漏率12.77%，均无相关症状；2例切口感染，经清创、抗生素治疗后康复；无继发性神经损伤、内固定失败等严重并发症。

所有患者术后随访(48.43±8.23)个月。术后1个月、末次随访的VAS疼痛评分、Cobb角、ODI指数均较术前显著降低，伤椎椎体前缘高度比显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；相较于术后1个月，末次随访的Cobb角、伤椎椎体前缘高度比均无明显丢失(P>0.05)，见表1。与术前相比，患者末次随访的ASIA分级显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 OTF患者手术前后功能症状及影像学指标比较

表2 OTF患者手术前后的ASIA分级比较

3 讨论

虽然椎体成形术在OTF患者疼痛症状的减轻及椎体高度的改善中取得了良好效果，但对于椎体高度丢失较多、合并神经损伤等患者，单纯的椎体成形术无法获得满意疗效，需开展复位内固定治疗。然而由于骨质疏松的存在，螺钉置入后固定强度明显低于正常椎体，常出现内固定物松动、失败等严重并发症[4]。目前有学者建议PMMA骨水泥用于加强椎弓根螺钉稳定性，卢小兵等[5]研究认为，给予1～5 mL骨水泥进行钉道强化后椎弓根螺钉把持力提高2～5倍。骨水泥钉道强化技术在通过在钉道内推注适当骨水泥使椎体中形成“螺钉-骨水泥-骨小梁”的复合结构，避免骨-螺钉界面的非牢固连接状态，使椎弓根螺钉固定获得稳定性，有利于植骨融合[6]。

本研究注入1.5～2.5 mL骨水泥于钉道内，在有效提升内固定即刻稳定性的同时，增加了固定节段抗疲劳性，从而显著提高了手术成功率。本研究结果显示，患者术后1个月、末次随访的VAS疼痛评分、Cobb角、ODI指数较术前均显著降低，伤椎椎体前缘高度比显著增加(P<0.05)，提示椎弓根钉道强化内固定治疗OTF的近中期疗效确切。同时，无内固定失败出现，提示其能够有效解决骨质疏松症患者椎弓根螺钉固定易松动这一难题。本研究对合并神经损伤者进行椎管探查减压，同时配合良好的撑开复位，有效地改善了神经压迫症状，末次随访较术前ASIA分级显著改善(P<0.05)，避免了因复位效果不佳造成的继发性神经损伤[7]。

本研究骨水泥渗漏率为12.77%， 均无相关症状出现，但术中仍需要减少骨水泥的渗漏。基于此，笔者提出以下几点注意事项：(1)尽可能使钉道位于椎弓根中央，且不可穿透椎体前缘或损伤椎弓根四壁；(2)准确掌握骨水泥推注技术，推杆尖端处于椎体前 1/3处；(3)合理利用C型臂透视，密切观察骨水泥注入情况，一旦有渗漏倾向立即停止。