经皮椎体成形术中伤椎高度矫正情况与术后再发邻椎骨折的相关性分析

吴俊涛，张春旺，卢绪章

(新乡医学院第三附属医院创伤医学科，河南新乡 453003)

经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗OVCF骨质疏松性椎体压缩性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的经典术式，镇痛显著，且创伤小，深受患者欢迎[1]。但8%～52%的OVCF患者在术后会由于新发骨折入院治疗，并且新骨折处往往为邻近椎体[2]，即邻椎压缩性骨折(Adjacent vertebral compression fractures,AVCF)。本研究中回顾性分析了2017年3月～2019年2月于我院行PVP手术治疗的264例OVCF患者临床资料，旨在探究伤椎高度矫正情况与术后再发邻椎骨折的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组264例，男48例，女216例；年龄为58～82岁，平均(72.11±6.72)岁，全部患者均接受术前X线片、CT、MRI检查，被确诊证实为压缩性骨折。纳入标准：患者有长期的骨质疏松病史，经双能X线骨密度仪检查，T值在-2.5 SD以下；胸腰段单椎体压缩性骨折；病发骨折与显著外力无关；临床及随访资料完整。排除标准：非骨质疏松患者；创伤性压缩性骨折；PVP术后发生神经功能损害；多节段OVCF患者；术后失访者。

1.2 手术方法

患者均采用PVP手术治疗，取俯卧位，经C臂机透视确定穿刺点(左侧10点钟、右侧2点钟位置)，与皮肤呈15°角经椎弓根穿刺进入伤椎内部1/3位置，经C臂机透视确认穿刺针位置良好后，拔出针芯，将调制成牙膏状的PMMA骨水泥注入伤椎内部。骨水泥填充过程中注意以C臂机透视进行密切监视，待填充满意或有伤椎周边渗漏迹象，立即停止注射。待骨水泥固化后，缓慢旋转穿刺针并拔出。

患者术后1 d可佩戴腰围下床活动，术后予以长期抗骨质疏松药物治疗，包括碳酸钙+维生素D3等。

1.3 研究方法

(1)对所有患者均随访1年以上，统计术后邻近椎体骨折的发生情况。将术后并发邻椎骨折者作为骨折组；未发生邻椎骨折的患者作为非骨折组。统计两组患者的年龄、性别、体质量指数(Body mass index,BMI)、伤椎分布、骨水泥注射量、术前伤椎前缘高度、术前邻椎前缘高度，并对比两组患者的伤椎前缘高度恢复率。其中，伤椎前缘高度恢复率=(术后伤椎前缘高度-术前)/邻椎前缘高度×100%。(2)采用多因素Logistic回归分析逐项剔除，得出术后邻椎骨折的相关因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后邻椎骨折情况

264例患者术后1年内共25例(9.47%)发生邻椎骨折，其中10例(40%)发生在胸椎，T101例，T129例；15例(60%)发生在腰椎，其中L111例，L24例.其原骨折部位和术后邻椎分布情况，见表1。此25例作为骨折组，另239例作为非骨折组。

表1 25例OVCF患者术后再发邻椎骨折的分布情况

2.2 两组临床资料对比

两组相比，骨折组患者的年龄显著高于非骨折组，而术前骨密度T值显著低于非骨折组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组的性别、BMI和伤椎分布的组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组OVCF患者临床资料对比

2.3 两组椎体高度特征

两组术前的伤椎、上邻椎和下邻椎前缘高度差异均无统计学意义(P>0.05)；但术后比较，骨折组的伤椎前缘高度和其手术恢复率均显著高于非骨折组(P<0.05)，末次随访时的下邻椎前缘高度显著低于非骨折组(P<0.05)，差异均有统计学意义，见表3。

表3 两组OVCF患者伤椎和邻椎高度比较

2.4 相关因素分析

将上述组间比较中具有显著性差异的术前和手术相关因素，如年龄、术前骨密度T值、伤椎前缘高度恢复率等，均代入多因素Logistic回归模型中进行逐项验证，结果如表4所示：术前骨密度T值(OR=0.754)、伤椎前缘高度恢复率(OR=2.283)，均是引起术后邻椎骨折的独立影响因素。其中，前者为一项保护因素，后者为一项风险因素。

表4 多因素logistic回归分析

3 讨论

PVP手术是治疗OVCF的经典手术方案，镇痛效果显著，患者术后1 d内即可下床活动，避免了长期卧床保守治疗所引起的坠积性肺炎、褥疮以及加速骨质流失等弊端。但近年来较多文献显示，PVP手术的相关并发症的问题已受到临床普遍关注[3]。其中，邻近椎体骨折是PVP和经皮椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty,PKP)的常见并发症，多数患者需要再次进行骨水泥椎体强化技术治疗，增加了患者的痛苦，同时也增加了医疗费用支出。

我们比较骨折处与非骨折组的临床资料和椎体高度特征，表2-3所见：与非骨折组相比，骨折组患者的年龄偏高，骨密度值偏低，且伤椎前缘高度恢复率也显著高于非骨折组(P<0.05)，说明PVP手术后再发邻椎骨折与患者的年龄、骨密度值和伤椎前缘高度恢复率均明显相关。而后进行的多因素Logistic回归分析证实，骨密度值是一项独立的保护因素，而伤椎前缘高度恢复率则是一项独立的危险因素(表4)。

关于年龄和骨密度值所致的影响，临床分析认为，PVP手术后再发邻近椎体骨折是骨质疏松症的自然病程表现[4]。尤其对于年龄较大、骨密度值较低的患者，术后再发邻椎骨折的风险相应地明显偏高。陈涛等[5]认为，年龄越大、骨密度越低的病人更容易发生术后邻近椎体再骨折。关于PVP术中的椎体前缘高度恢复率，临床上尚缺乏统一标准。但一般认为，其下限是可以有效减轻疼痛并维持脊柱的生物力学特性，其上限是不增加骨水泥渗漏或引发邻近椎体骨折的风险[6]。在本研究中，分组资料比较和多因素分析均提示：过高的伤椎前缘高度恢复率是引起术后邻椎骨折的独立危险因素。与PKP手术中采用球囊扩张不同，PVP手术对椎体高度的矫正作用是通过术前体位复位及术中骨水泥的填充作用来抬高塌陷的椎体。椎体高度恢复越多则意味着骨水泥的填充量越大，伤椎的刚度和强度也随之增加。研究表明，骨水泥注入达到伤椎体积的16.2%时，即可恢复椎体的正常强度；当达到29.8%时，即可恢复椎体的正常刚度[7]。若骨水泥填充过多，将显著改变邻近椎体的生物力学负荷，甚至增加脊柱的轴向压缩强度，从而明显增加患者术后邻近椎体在骨折的发生风险。

实际上，PVP术后再发椎体骨折的相关因素较多，手术方式、单/双侧手术、骨水泥分布、骨水泥材料和伤椎分布等均是可能存在的风险因素[8-9]。但本研究均采用单侧PVP手术，术中均注入PMMA骨水泥，故而手术方式、骨水泥分布和骨水泥材料等混淆因素均已摒除；此外，我们的分组比较和多因素分析中也纳入了患者性别、年龄、骨密度、BMI和伤椎分布等潜在因素，使得结论具有一定的科学性。