后路微创内镜椎间盘切除治疗颈椎病的短期疗效观察

李芳，马海军，时战岭，赵小兵

(河南省直第三人民医院椎间盘科，河南郑州 450000)

表1 CSR患者手术前后功能症状及影像指标比较

神经根性颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是最高发的颈椎退行性疾病，其微创术式一直处于探索之中[1]。后路经皮全内镜下颈椎间盘髓核摘除术(posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy,PPECD)最早由德国学者Ruetten报道，其在高清内镜下进行，流动液体介质进行术腔冲洗，通过狭小的 “钥匙孔”便能完成颈椎间盘髓核摘除，其手术创伤小，恢复快[2]。国内虽然逐步引进该技术，但临床报道并不多见，因此本研究纳入47例CSR患者，探究PPECD的短期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年2月～2018年2月于我院行PPECD治疗的47例CSR患者，男27例，女20例，年龄(52.48±4.88)岁；C3-49例，C4-517例，C5-612例，C6-79例。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，保持颈椎屈曲，常规颈椎后路手术准备。C型臂X线机透视以患病椎间隙水平患侧侧块关节中点处的体表投影作为穿刺点。进行逐层浸润麻醉，18G穿刺针定位于患病椎间隙侧块中点，透视确认后，拔出穿刺针芯、置入导针，穿刺点作8 mm左右切口，依次切口皮下组织，沿扩张器逐级扩张，沿扩张器放置工作套管，透视确认工作套管位置满意后置入克氏针，再次透视将克氏针于侧块上锚定，克氏针拔出后置入脊柱内镜。镜下经双极射频清除周围脂肪、韧带等组织，镜下显示克氏针锚定在骨面凹洞处，以作解剖标志。显露下位椎板上缘、上位椎板下缘，在小关节突内侧交界部位形成“V”点，即Y字形关节复合体，再次透视并进一步进行“V”点显露。术中出血采用生理盐水持续冲洗。先行磨除部分上位椎板下缘并显露黄韧带，以髓核突出具体情况向外磨除，到达下关节内缘，去除相应上下关节突，向内磨除部分下位椎板上缘。镜下采用蓝钳、髓核钳或椎板咬骨钳自内由外剥离黄韧带，初步显露神经根、硬膜囊并能观察到深面椎间隙。仔细辨认神经根后，进行致压物探查，摘除突出的髓核组织，注意避免硬膜挤压、牵拉以及神经根过度牵拉。必要时可进行纤维环破口消融，探查并止血，取出手术器械并缝合手术切口。

1.3 观察指标

术前、术后3个月、12个月评价功能症状及影像学指标，颈椎功能采用NDI指数[3]评定，疼痛采用VAS评分评定；采用X线片测量椎间隙高度、颈椎生理曲度。总体疗效参照改良Macnab标准[4]：优：症状消失、日常活动正常；良：相关症状显著减轻，日常活动无明显障碍；可：症状部分减轻，但日常活动能力受限；差：症状无明显变化或者加重。记录术后并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，手术用时(83.91±12.01)min，住院时间(4.56±0.76)d。患者术后3、12个月的NDI指数、VAS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；手术前后的椎间隙高度、颈椎生理曲度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次随访时，采用改良Macnab标准评价疗效：优27例，良15例，可5例，优良率89.36%；术后发生2例一过性颈肩痛、1例头痛，给予解热镇痛剂阿司匹林、吲哚美辛及神经营养剂后缓解，无硬膜囊、神经根损伤、感染、相邻节段退变、颈椎失稳等严重并发症出现。

3 讨论

PPECD术治疗CSR的机制为：神经根压迫的解除以及炎性介质的清除。该手术以受压的神经根作为手术靶点，术中采用蓝钳、椎板咬骨钳等镜下工具对引起神经根压迫的髓核给予摘除，获得精准靶点治疗效果，获得直接减压作用，对盘内髓核干扰较轻[5]；同时，也能够对纤维环破口附近疏松退变的髓核给予摘除；采用低温射频进行破裂纤维环的皱缩成形术，去除致敏感性神经末梢，同时也达到彻底止血效果，避免术后椎管内形成瘢痕、进一步造成神经根粘连。同时，PPECD术采用生理盐水持续灌洗，不仅能保证全程清晰的手术视野，还能清除相关炎性物质，减少射频热引起的副产物聚集，降低术后感染率[6]。本研究显示，术后3、12个月患者的NDI指数、VAS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，Macnab标准手术优良率达到89.36%，基本获得了与既往报道ACDF手术一致的疗效[7]。所有患者手术前后椎间隙高度、颈椎生理曲度无明显丢失，同时无颈椎失稳以及相邻椎间盘退变出现，也证实PPECD术治疗的安全性。

PPECD术有以下操作要点：(1)术前需仔细阅读CT、MRI等影像资料，预估到达靶点需要磨出骨质的大概范围；(2)PPECD术需保持约 20°的颈椎屈曲以增加椎板间隙，便于镜下寻找“V”点位置；(3)需要严格配合射频精确止血，止血彻底且组织损伤较轻。手术适应证方面，PPECD 术手术较ACDF手术的适应证更加狭窄：(1)早期应选择位于椎间孔或偏外侧或软性突出，减少手术操作对椎管的干扰；(2)脊髓前方靠近中央部位的椎间盘突出应纳为PPECD的禁忌证；(3)应排除伴有椎间孔骨性狭窄的患者，以减少术中神经、血管等损伤。