右美托咪定复合舒芬太尼应用于择期脊柱手术患者术后镇痛的优化方案

王涛

(六安市人民医院麻醉科，安徽六安 237000)

在择期脊柱手术中，术后疼痛是几乎所有患者面临的痛苦体验，如未得到及时干预，可转化为慢性疼痛、神经病理性疼痛甚至引起心理抑郁等不良后果[1-2]。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)与舒芬太尼(sufentani,Suf)有良好的协同作用，是多模式镇痛的常用药物，但关于Dex复合不同剂量Suf在择期脊柱手术患者术后镇痛的研究，目前少见文献报道。为此，笔者自2016年7月-2020年6月开展了一项前瞻性分组对照研究，观察Dex复合不同剂量Suf在择期脊柱手术患者术后镇痛的效果及不良反应情况，以探讨最佳的药物配比，为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究于2016年7月-2020年6月纳入90例腰椎后路减压融合内固定手术患者，均符合以下入选标准：(1)年龄18岁以上，70岁以下；(2)无严重的心血管疾病和神经系统疾病；(3)无药物过敏史，既往无阿片类药物滥用史；(4)病案资料齐全。排除标准：(1)不在上述年龄范围者；(2)麻醉风险ASA分级为Ⅲ级或以上；(3)有精神病史，阿片类药物滥用史；(4)对Dex或Suf过敏者，以及禁用Suf者。采用计算机随机数字表法将90例患者分为3组各30例：A组术后采用Suf 镇痛，剂量为3 μg/kg；B组采用1.5 μg/kg的Dex复合2 μg/kg的Suf镇痛；C组采用1.5 μg/kg的Dex复合1 μg/kg的Suf镇痛。本研究方案经我院伦理委员会批准通过，所有患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

上述患者均不给予术前药，进入手术室后，常规予心电监护，麻醉诱导前泵注Dex 0.6 μg/kg，麻醉诱导方案：静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，以及0.8 μg/kg的Suf， 注射时间均为30 s。患者意识消失后，予0.6 mg/kg的罗库溴铵静脉注射，时间为10 s。气管插管后，机械通气。术中以瑞芬太尼、丙泊酚和顺阿曲库铵维持麻醉。手术完成前30 min，给予静注6 mg的甲磺酸托烷司琼，并连接自控静脉镇痛泵。镇痛泵的参数设定为：药物总配量150 mL，镇痛持续48 h；背景输注3 mL/h，单次追加0.5 mL，锁定时间为15 min。3组患者的术后镇痛药物组成为：A组单纯以Suf 镇痛，剂量为3 μg/kg；B组采用1.5 μg/kg的Dex复合2 μg/kg的Suf镇痛；C组采用1.5 μg/kg的Dex复合1 μg/kg的Suf镇痛。若VAS评分在5分以上，给予静脉滴注氟比洛芬酯50 mg做补救镇痛。

1.3 观察指标

(1)观察时间：分别于术后2 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)作为观察节点。(2)观察指标：疼痛采用VAS评分进行评价，镇静效果采用Ramsay镇静评分[3]进行评价。(3)统计患者术后发生嗜睡、心动过缓和恶心呕吐等不良反应的发生率。

1.4 统计学处理

所有数据经SPSS 19.0统计学软件进行处理，3组患者性别、ASA分级和不良反应发生率等计数资料比较采用卡方(x2)检验；年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间、VAS评分、Ramsay评分等计量资料比较，采用单因素方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

3组患者的性别、年龄、体重和手术时间、麻醉风险ASA分级等数据比较，表1可见，上述差异均无统计学意义(P>0.05)，可比性较好。

表1 3组患者的临床资料比较

2.2 术后镇痛效果比较

表2可见，3组患者在T0时的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；但在T1～T5时，3组间差异有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较中，B、C组在T1～T5时的VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者在T0～T5时的镇静Ramsay评分比较，表3可见，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患者在T0～T5时的VAS评分比较

表3 3组患者在T0～T5时的镇静Ramsay评分比较

2.3 不良反应发生情况比较

表4可见，A组的恶心呕吐发生率显著高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，但3组心动过缓和嗜睡的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3组患者术后麻醉相关不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

Suf为临床常用的特异性μ-阿片类受体激动剂，与阿片受体的亲和力较强，且药效维持时间久，目前广泛应用于各类手术后镇痛，但其产生快速镇痛效果的同时，也可引起患者恶心、呕吐和嗜睡、呼吸抑制等不良反应[4-6]。为了减少Suf所致的上述不良反应，目前临床多建议采用小剂量的Suf复合其他药物，以达到协同镇痛作用，并减少其不良反应[7-8]。但目前，关于Dex复合Suf在择期脊柱手术后镇痛的应用及其优化方案选择，尚缺乏相关研究。而本文的研究结论在一定程度上填补了这一空白，有一定的临床参考价值。

本研究中，3组患者在T0时的VAS评分无显著性差异(P>0.05)，可能是由于术后2 h内机体仍残存部分麻醉药物所致；而B、C组在T1～T5时的VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示1.5 μg/kg的Dex复合1.0或1.5 μg/kg的Suf，其镇痛效果均优于单纯的大剂量(3 μg/kg)Suf。研究认为，Dex属于高效的α2-肾上腺素受体激动剂，可选择性地对中枢α2-肾上腺素受体产生激动作用，由于其可激动脊髓背角的α2A和α2C受体，可抑制脊髓原位物质和其他伤害感受性肽类的释放，增加脊髓阿片类受体的镇痛效应，因此与阿片类药物复合应用会产生良好的协同镇痛作用，不仅能减少阿片类药物的用量、延长其使用间隔时间，还有助于降低呛咳等不良反应的发生率[9]。而3组患者在T0时的VAS评分无显著性差异(P>0.05)，可能是由于术后2 h内机体仍残存部分麻醉药物所致。3组患者在T0～T5时的镇静Ramsay评分差异均无统计学意义(P>0.05)，说明Dex复合Suf对患者的镇静深度并无不良影响，此外，Dex为镇静药物中唯一可唤醒的药物，并不会造成明显的呼吸抑制作用，安全性较好。

对3组患者的不良反应情况比较发现，A组的恶心呕吐发生率显著高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。恶心、呕吐是Suf的常见不良反应，由于Dex复合Suf的方案使得Suf用量明显减少，从而有效降低了恶心呕吐的发生率。但3组心动过缓和嗜睡的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，说明予以1.5 μg/kg的Dex剂量并不会增加心动过缓的发生率。既往有研究认为，2.0 μg/kg的Dex剂量可造成心动过缓的发生率增高[10]，这可能是剂量偏大所致。

综上所述，本研究表明，1.5 μg/kg的Dex剂量复合Suf用于择期脊柱手术后的静脉自控镇痛，可明显减少Suf的用量，同时降低恶心、呕吐等不良事件的发生率。相较而言，采用1.5 μg/kg的Dex复合1 μg/kg的Suf用药方案，在Suf用量、镇痛效果和不良反应方面，均属最佳的优化措施。