选择性痔上黏膜吻合术联合补中益气汤治疗直肠黏膜内脱垂效果观察

丘宝山

(梅州市第二中医医院肛肠科，广东梅州 514011)

直肠黏膜内脱垂(internal rectal prolapse，IRP)是指近侧直肠黏膜、肌层间结缔组织发生松弛、断裂，黏膜层往下移动，将直肠肛管堵塞，造成患者排便困难，又称之为直肠内脱垂，患者表现为肛门坠胀、排便困难、里急后重等，容易引发功能性出口梗阻型便秘[1]。传统手术创伤大，并发症多，恢复慢。选择性痔上黏膜吻合术属于微创手术，创伤小、恢复快，但是临床疗效仍不令人满意[2]。本研究中主要以选择性痔上黏膜吻合术联合补中益气汤对直肠黏膜内脱垂患者进行治疗，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年1月～2020年1月收治的84例直肠粘膜内脱垂患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合直肠黏膜内脱垂的诊断标准：指诊蹲位模拟排便时可触套叠环，排粪造影可见肛缘上6 cm处直肠前后壁折叠，下降入肛管，杯口样改变[3]；(2)年龄18岁以上，符合手术指征，首次手术治疗；(3)患者均签署知情同意书，自愿参与研究。排除标准：合并肛瘘、肛周脓肿等肛周疾病，直肠恶性肿瘤，凝血功能障碍，贫血，月经期、妊娠和哺乳期患者。将符合标准的患者随机分为观察组和对照组，各42例。观察组男12例，女30例，年龄29～76岁，平均年龄(51.89±15.21)岁，病程3～24年，平均病程(10.23±2.22)年；对照组男10例，女32例，年龄27～72岁，平均年龄(51.45±15.13)岁，病程3～25年，平均病程(10.18±2.31)年。两组基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予选择性痔上黏膜吻合术治疗。术前12 h禁食，8 h禁水，肠道准备，术前0.5 h服用抗生素。患者取仰卧位静脉全身麻醉，截石位手术。肛管直肠及周围皮肤常规消毒；肛管扩张器将肛管扩至四指大小，齿状线处的组织用Allis钳夹住并外翻，仔细观察直肠黏膜的脱垂情况，置入肛门镜并固定，开窗处与脱出位点下移的直肠黏膜正对，采用3-0可吸收带针缝线分别于齿状线上方3 cm处的直肠黏膜组织1、3、5、7、9点钟处行直肠黏膜下层荷包缝合；选择性痔上黏膜吻合术专用肛肠吻合器旋至最大，将蘑菇头端伸到牵引线缝合上方，牵引线经吻合器侧孔引出并结扎，关闭吻合器，将准备切除的直肠黏膜组织置入吻合器钉仓内(若患者为女性，则要注意避免阴道后壁夹入吻合器)，击发吻合器，关闭状态1 min，同时辅助止血，打开吻合器并将其取出，检查吻合口缝合止血，并使用黏膜保护剂，消毒并使用无菌纱布覆盖。术后常规换药，适时润肠通便，抗生素预防感染。观察组：在对照组基础上联合补中益气汤治疗。方剂组成：黄芪、党参各15 g，白术10 g，当归、陈皮各6 g，柴胡、升麻、炙甘草各5 g。煎汁，术后第2 d开始服用，每日1剂，早晚各服用1次，连续服用20 d。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效[4]显效：患者治疗后肛门坠胀、排不尽等临床症状基本消失，排便次数、大便性状恢复至正常水平，排粪造影显示未见直肠黏膜内脱垂。有效：患者治疗后肛门坠胀、排不尽等临床症状有所缓解，但是在有力排便的时候偶有直肠黏膜脱垂，但是程度减轻，排粪造影显示直肠黏膜轻度脱垂。无效：患者治疗后临床症状无改善，甚至加重，排粪造影显示近端直肠黏膜突向远端。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2临床症状评分 见表1[4]。

表1 临床症状评分

1.3.3VAS评分 术后1周采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分量表对患者进行评价。VAS分值0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。

1.3.4内脱垂深度 排粪造影(defecography，DFG)对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察患者内脱垂深度。

1.3.5并发症 比较两组术后出血、肛门狭窄、无菌性炎症、尿潴留、直肠刺激征等并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效 观察组治疗后临床疗效达到95.24 %，高于对照组80.95 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 临床疗效比较[n( %)]

2.2症状评分比较 治疗前两组临床症状无显著性差异(P>0.05)，治疗后观察组临床症状评分改善优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后症状评分比较

2.3住院时间及VAS评分比较 观察组住院时间较对照组显著缩短，VAS评分较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 住院时间及VAS评分比较

2.4治疗前后内脱垂深度比较 治疗前两组内脱垂深度无显著性差异(P>0.05)，治疗后观察组内脱垂深度较对照组改善更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后内脱垂深度比较

2.5并发症比较 观察组患者术后并发症发生率为9.52 %，低于对照组26.19 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 并发症比较[n( %)]

3 讨论

伴随着现代生活压力的加大，生活作息不规律以及久坐，造成当前直肠粘膜内脱垂的发病率逐年上升。直肠粘膜内脱垂病因复杂，长期便秘、排便过程中过低用力、肛提肌解剖或者神经功能障碍、直肠系膜过长、肠套叠均是导致直肠黏膜内脱垂的诱发因素；经产妇妊娠时胎儿对盆腔造成压迫，直肠黏膜的血液瘀阻，致使直肠黏膜的张力降低，也可诱发直肠黏膜内脱垂。直肠黏膜内脱垂的患者排便阻碍、便不尽、肛门坠胀，对其生活质量造成严重的影响。临床上对于其治疗首先遵循的是饮食干预，做到润肠通便，多吃粗纤维食物，如红薯、芹菜、燕麦等；其次是运动干预，适当进行运动，促进肠道蠕动。但是随病情发展，上述方法往往效果欠佳，此时则需要手术治疗，目前常用的是选择性痔上黏膜吻合术(TST)。TST属于新型手术方式，以分段齿形结扎术为基础，并与痔上黏膜环切术相结合，对于患者下移脱出的直肠黏膜组织进行选择性的切除，并对其进行悬吊和固定，保留正常的肛垫、黏膜桥，减轻手术的创伤，对于患者的肛门收缩功能予以保留，降低患者术后出血、肛门狭窄等并发症，促进术后的恢复，在临床上得到广泛应用。但手术创伤有可能引起并发症，影响术后恢复。

我国传统医学认为，直肠黏膜内脱垂是由于机体气血两亏，体弱久病，中气下沉，难以固摄所导致。脾乃主升清，胃乃主降浊，升降互通，完成饮食的摄入、传导、运化等；肝在中焦，主疏泄，便秘与脾胃寒气、中焦受阻密切相关。直肠黏膜内脱与气陷下降、中气欠佳、内收松弛、上提亏虚有关。补中益气汤源自于李东垣的《脾胃论》，具有益气补血、举陷助阳、润肠通便之效。方中黄芪为君药，固表助阳，味甘，入脾达肺，起益气补中之效；白术、人参、炙甘草为臣药，健脾益气；人参、当归为佐药，养血之效，当归补血养肝，润肠通便，陈皮调和胃气；升麻助中焦阳气，柴胡通中焦肝气。诸药合用共凑益气补中，润肠通便，补血养肝之效，可达到标本兼治的目标。本研究显示：选择性痔上黏膜吻合术联合补中益气汤治疗的患者临床疗效显著提高，临床症状评分、直肠黏膜内脱垂深度、疼痛程度均显著改善，住院时间显著缩短，且并发症发生率显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，选择性痔上黏膜吻合术联合补中益气汤可提高患者临床疗效及临床症状评分、直肠黏膜内脱垂深度，缓解疼痛，减少住院时间，降低并发症发生率。