盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激对产后盆底功能障碍初产妇神经肌电生理及TGF-β3、 LN及RLX表达的影响

杨小霞,申艳君,杨 燕

(1.淇县人民医院妇产科，河南淇县 456750；2.淇县妇幼保健院妇产科)

产后盆底功能障碍系产妇分娩后因分娩创伤等因素导致盆底支持组织薄弱导致的排便、排尿等生理收缩障碍，好发于初产妇，患者可表现为盆底脏器脱垂、尿失禁，影响患者生活质量[1]。神经肌肉刺激治疗仪治疗是临床常见的治疗方法，通过置入刺激电极来唤醒盆底受损的神经肌肉，促进其弹性及强度的恢复，可一定程度上激活盆底肌肉神经肌电生理，改善盆腔松弛[2]；但因侧重于被动式的收缩，患者盆底肌肉因缺乏充分的肌力训练，患者盆底肌肉肌力仍较弱，盆腔松弛因子水平较高，患者术后子宫脱垂、尿失禁、痔疮、腰骶痛等并发症发生率仍较高。盆底肌肉锻炼通过增加肛提肌、骨盆处的肌肉的规律性功能锻炼，被广泛应用于改善盆底肌肉肌力[3]，但目前盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激应用于产后盆底功能障碍初产妇的具体机制尚不明确。基于此，我院选取产后盆底功能障碍初产妇125例开展盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激的临床效果研究，现作如下报道。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年8月～2019年8月于我院就诊的产后盆底功能障碍初产妇125例，按照随机数字表法分为对照组(62例)和研究组(63例)。对照组中，年龄25～34岁，平均年龄(28.56 ± 3.53)岁；孕周36～39个月，平均(37.39 ± 0.76)个月；BMI 21～23 kg/m2，平均(21.57±0.39)kg/m2。研究组中，年龄26～33岁，平均年龄(28.65 ± 3.28)岁；孕周36～39个月，平均(37.45 ± 0.52)个月；BMI 21～23 kg/m2，平均(21.47 ± 0.45)kg/m2。本研究已获得伦理委员会批准，患者及家属已签署知情同意书。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)及欧洲胃肠道和腹部放射学会(ESGAR)盆底工作组共同制定的《盆底功能障碍MRI检查》中产后盆底功能障碍诊断标准[4]：伴有盆底肌功能障碍，排便时耻骨直肠肌、外括约肌无法有效控制;盆底综合肌力为Ⅰ～Ⅲ级；均为初产妇。排除标准：伴有泌尿生殖道急性炎症；伴有盆腔手术史；脱落病例。

1.2治疗方法 两组患者均给予基础治疗：嘱患者产后多食新鲜果蔬、动物蛋白；腹部予以收缩腹带；嘱患者入睡前收放练习盆底肌，主动收缩肛门、尿道、会阴，2次/d，每次持续5～10 s，反复练习5 min，共坚持3个月。

对照组产后给予神经肌肉刺激治疗仪治疗：嘱患者排空二便后取半卧位，将盆底生物反馈仪(武汉精诚伟业医疗设备有限公司chinical)的电极置入阴道内，参数设置为：脉宽320～740 us，频率8～33 Hz，在患者能耐受的范围内缓慢加大电流强度。每次电激30 min，每周2次，持续3个月。

研究组在对照组的基础上增加盆底肌肉锻炼：(1)肛提肌肌肉群收缩锻炼：嘱患者集中精力，指导其主动收缩锻炼肛提肌肌肉群，保持深慢呼吸，深吸气后依次收缩肛门、尿道至产生盆底肌上提感觉，持续3～5 s后行呼气放松，每次锻炼30 min，每周5次。(2)骨盆肌肉锻炼：嘱患者平卧后伸直双腿，将双手放于身体两旁，自然吸气后用力收紧下腹、会阴等骨盆处肌肉，屏气5 s后呼气放松下腹，持续5 min，每日3次；自然合并屈曲两膝，左右反复摆动双腿5～8次后伸直双腿，右手将右膝牵引弯曲至胸部，左手轻握右脚踝后轻摇右膝，据此交替练习双腿，每次10 min，每日3次。两组患者均治疗3个月。

1.3观察指标和评价标准 观察3个月后两组患者神经肌电生理指标、盆腔松弛因子水平、并发症。(1)神经肌电生理指标评价标准[5]：分别于治疗前、治疗后经盆底生物反馈仪(武汉精诚伟业医疗设备有限公司chinical)统计两组患者总肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌电值。(2)盆腔松弛因子水平评价标准[6]：分别于治疗前、治疗后采集患者空腹静脉血后，经ELISA(上海希美)检测患者血清中转化生长因子β3(Transforming Growth Factor-β3，TGF-β3)、松弛素(relaxin,RLX)、 层粘连蛋白(Laminin，LN)表达水平。(3)并发症评价标准：统计两组患者子宫脱垂、尿失禁、痔疮、腰骶痛、会阴伤口疼痛等并发症发生率。

2 结果

2.1神经肌电生理指标对比 治疗前两组患者总肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌电值均无显著差异(P>0.05)；治疗后两组患者总肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌电值均显著升高(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者神经肌电生理指标对比

2.2盆腔松弛因子水平对比 治疗前两组患者TGF-β3、RLX、LN均无显著差异(P>0.05)；治疗后两组患者TGF-β3、RLX、LN均显著降低(P<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 盆腔松弛因子水平对比

2.3并发症对比 对照组中，子宫脱垂4例，尿失禁3例，痔疮2例，腰骶痛2例、会阴伤口疼痛1例，并发症发生率为19.35 %(12/62)；研究组中，子宫脱垂2例，尿失禁1例，腰骶痛1例、会阴伤口疼痛1例，并发症发生率为7.94 %(5/63)。研究组并发症发生率显著低于对照组(7.94 % vs 19.35 %，χ2= 4.042，P=0.044)。

3 讨论

分娩时因盆底肌肉需极度扩张以利于胎儿娩出，盆底韧带及肌肉筋膜可发生不同程度的损伤，降低盆底肌肉兴奋敏感性；同时初产妇因缺乏分娩经验、子宫口开大较慢，可增加肌肉损伤的风险，进一步损伤子宫支持组织，诱发子宫脱垂、尿失禁、痔疮、腰骶痛等多种并发症[7]。常规临床治疗为神经肌肉刺激，通过经阴道置入刺激电极，可增强患者盆底肌肉的被动性收缩，改善神经肌肉反射，增强盆底肌肉群中I类及II类肌纤维的协调控制能力，一定程度上可改善神经肌电生理[8]，但因其缺乏主动式的盆腔肌肉训练，患者盆腔肌肉仍较松弛，患者术后可出现子宫脱垂、尿失禁、痔疮、腰骶痛等多种并发症。转变治疗模式以改善患者肌肉松弛是改善患者预后的关键。

盆底肌肉锻炼通过指导患者开展规律性的肛提肌肌肉群及骨盆肌肉锻炼，可有效刺激肌肉主动性收缩, 改善细胞新陈代谢；同时可促进盆底局部血液流动，改善局部神经肌肉血管营养状态，促进神经肌肉修复，增强盆底肌的耐力及强度[9]。

总肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌电值均为神经肌电生理指标，其数值与神经肌电生理活动正相关。本研究中，治疗后研究组总肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌电值均显著高于对照组，表明盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激应用于产后盆底功能障碍初产妇可改善神经肌电生理。究其原因：神经肌肉刺激通过将刺激电极置入患者阴道内，可及时测量盆底肌肉的肌电信号变化，唤醒盆底损伤的神经肌肉，激活功能受损的神经细胞，促进神经轴突生长及神经细胞修复，缩短神经调控肌肉的时间，改善神经肌电生理[10]；盆底肌肉锻炼在此基础上通过开展肛提肌肌肉群、骨盆肌肉群等规律性锻炼，可引导肌肉主动性收缩，改善局部血液灌注量，进一步激活神经细胞、修复神经肌肉，从而进一步改善神经肌电生理。

TGF-β3、RLX、LN均参与调控盆腔松弛度，其水平与盆腔松弛度正相关，其中TGF-β3可参与调控胶原的分解及合成、通过促进基质金属蛋白酶的分泌来降低肌肉组织的韧性及弹性[11]；RLX系由黄体合成的妊娠相关激素，可抑制胶原蛋白的合成来松弛盆腔韧带、降低肌肉的弹性及韧度，同时可抑制子宫平滑肌收缩[12]；LN可通过调控基质及基底膜透明层中细胞间的粘附力来维持组织解剖完整性及生理完整性[13]。本研究中，治疗后研究组TGF-β3、RLX、LN均显著低于对照组，表明盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激应用于产后盆底功能障碍初产妇可降低盆腔松弛因子水平，提高盆腔肌肉弹性及力量。慈爱字等[14]研究中，TGF-β3、RLX、LN水平与产后盆底功能障碍初产妇肌肉松弛程度负相关，与本文研究基本一致。究其原因：盆底肌肉锻炼通过开展规律性的肌肉锻炼，可改善局部血液循环，促进肝脏细胞对TGF-β3、RLX、LN等盆腔松弛因子的代谢，降低其含量。

本研究中，研究组并发症发生率显著低于对照组，表明盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激应用于产后盆底功能障碍初产妇可改善患者预后。究其原因：盆底肌肉锻炼通过引导患者开展骨盆肌肉训练，可降低TGF-β3、RLX、LN等盆腔松弛因子的含量，改善盆底胶原形态、含量及构成，加强对子宫的支持作用，减少子宫脱垂；可通过改善肌肉神经肌肉生理来加强神经对盆底肌肉的控制，提高神经对尿道括约肌的收缩调控，减少尿失禁；改善内括约肌收缩以减少痔疮；增加局部血流量以改善局部细胞代谢，减少代谢废物堆积导致的腰骶痛及会阴伤口疼痛。

综上所述，盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激能够显著改善产后盆底功能障碍初产妇神经肌电生理指标，降低盆腔松弛因子水平，促进盆底功能障碍恢复。