不同观察孔位置腹腔镜直肠癌根治术对Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者淋巴结清扫数量及术后康复情况的影响

岳振清

(河南省柘城县人民医院 普外科二病区，河南商丘 476200)

直肠癌为常见恶性肿瘤，发病率居消化道肿瘤第2位，针对Ⅰ～Ⅲ期患者常采用手术方式治疗，且随着微创技术发展，腹腔镜直肠癌根治术逐渐广泛应用于临床，具有创少小、术后恢复快等优点[1]。腹腔镜直肠癌根治术中腹腔镜显露效果直接关系手术能否顺利进行，目前临床常用脐或脐上观察孔方法显露操作视野，但存在显露肠系膜下动脉根部时遮挡视线等问题，根据腹腔镜“三角分布”原则，通过视交差可避开干扰，有利于手术野显露[2]。基于此，本研究旨在探讨不同观察孔位置腹腔镜直肠癌根治术治疗Ⅰ～Ⅲ期直肠癌的效果。报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者84例(2016年12月至2019年11月)，符合直肠癌相关诊断标准[3]，排除凝血功能异常、严重心肺功能不全、免疫缺陷性疾病、严重感染、合并其他恶性肿瘤。随机数字表法分为A、B两组，各42例。B组男23例，女19例，年龄34～77岁，平均(55.61±8.26)岁。A组男22例，女20例，年龄33～78岁，平均(56.79±7.60)岁。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2方法 术前完善常规检查，禁饮禁食。(1)A组：右侧观察孔显露，取头低足高位，并向右侧倾斜，于脐上两横指做穿刺点置入10 mm Trocar，右下腹做第二穿刺点置入12 mm Trocar，右上腹做第三穿刺点置入10 mm Trocar，左腹相应部位置入5 mm Trocar做助手辅助操作孔，持镜者及术者位于患者右侧，助手位于患者左侧；以右上穿刺孔为观察孔，根据骶骨岬水平标志，探明乙状结肠右侧系膜，超声刀切开，向上延伸直至肠系膜下血管根部，显露肠系膜下动脉分支，清扫第253组淋巴结，注意保护肠系膜下神经丛；提起乙状结肠系膜，于Toldt’s间隙内由中央向侧方锐性分离，向下游离至骶前间隙，向左游离至侧腹膜；观察镜改为脐上穿刺孔，锐性分离骶前间隙至尾骨尖，于腹膜返折上方1 cm处切开腹膜，分离直肠前间隙，女性暴露阴道前壁，男性暴露前列腺、精囊腺，向下分离直肠系膜直至肛提肌裂孔，裸化肠管；利用切割吻器切断闭合直肠远端，并裁剪乙状结肠系膜，由辅助切口将标本移除体外，冲洗直肠避免肿瘤细胞脱落种植，留置引流管。(2)B组：中央观察孔显露，于脐上两横指做穿刺点，建立二氧化碳气腹并进镜，置入10 mm Trocar，于右下腹做第二穿刺点置入12mm Trocar，于右上腹做第三穿刺点置入5 mm Trocar，于左腹相应部位置入5 mm Trocar做助手辅助操作孔，患者体位、麻醉方式、术者站位同A组，观察孔始终为脐上穿刺孔。

1.3观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量。(2)术后康复情况：排气时间、VAS(术后1d 视觉模拟量表)评分、住院时间。VAS评分范围0～10分，得分越高，疼痛越严重。(3)并发症发生率。

2 结果

2.1手术相关指标比较 A组手术时间短于B组(P<0.05)，术中出血量、淋巴结清扫数量两组没有显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 手术相关指标

2.2术后康复情况 A组术后排气时间、住院时间短于B组(P<0.05)，VAS评分两组没有显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 术后康复情况

2.3并发症发生率 A组粘连性小肠梗阻、感染各1例；B组粘连性小肠梗阻、乳糜漏各1例，感染2例。A组并发症发生率4.76 %(2/42)与B组9.52 %(4/42)比较无显著差异(χ2=0.718，P=0.397)。

3 讨论

直肠癌指发生于乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，表现为直肠刺激、肿瘤狭窄及肿瘤破溃狭窄症状，手术切除为直肠癌主要治疗方式。

目前直肠癌根治术中常用Trocar布局为主操作孔位于右下腹，观察孔位于脐上两横指，左下腹、右上腹及左上腹为辅助操作孔，可充分显露肠系膜下动脉根部，但清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时也存在缺点，导光束需右旋方可避开视线遮挡，且镜头离术区较近易污染，同时旋转过程中易导致画面抖动，延长手术时间[4]。本研究发现，A组手术时间、排气时间、住院时间短于B组(P<0.05)，提示行右侧观察孔腹腔镜直肠癌根治术可缩短手术时间，促进术后恢复。与中央观察孔显露相比，右侧观察孔显露具有以下优势：(1)右侧观察孔视线位于手术操作者左右操作器械之间，无需旋转导光束，无视野盲区。(2)镜头离术野较远，不易污染镜头。(3)可显露整个左下腹区，能直观清晰观察肠系膜下动脉走向，有助于保护肠系膜下及左结肠动脉神经丛，预防神经损伤、出血等并发症发生[5]。此外，本研究中两组并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)，可见，右侧观察孔腹腔镜直肠癌根治术治疗Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者安全性高。

综上，右侧观察孔与中央观察孔腹腔镜直肠癌根治术均可有效Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者清扫淋巴结，确保手术安全，与中央观察孔相比，右侧观察孔可缩短手术时间，促进患者术后康复。