TIPS联合GCVE用于门静脉高压并发上消化道大出血的应用价值

王宁 林芳明 吕明

门静脉高压并发消化道出血病死率高[1-2]。脾切除联合贲门周围血管离断术(SPD)治疗出血得到公认[3]，但其弊端也逐渐被重视。颈静脉肝内门体分流术(TIPS)联合胃冠状静脉栓塞术(GCVE)作为另一术式成为关注重点[4]。本研究回顾性分析本院74例不同术式患者临床资料，对比分析两种术式，介绍如下。

资料与方法

一、临床资料

根据平行对照试验原则，纳入2017年10月至2018年10月本院74例有肝硬化病史的门静脉高压并发消化道出血患者作为研究对象，患者Karnofsky评分≥70分，且均在本院接受住院手术治疗，病历资料完整。排除有心肺严重器质性疾病、既往有消化道出血病史及凝血功能异常患者。观察组(n=37)与对照组(n=37)患者分别接受TIPS联合GCVE与SPD干预。

二、手术方案

观察组：①TIPS：经上、下腔静脉将Rups100送入肝右静脉，分别行肝静脉血管造影与间接门静脉造影，利用球囊扩张，送入直径适宜的TIPS支架释放系统，根据造影确定血管分布后，释放支架，使支架位于肝实质与门静脉交界处与肝静脉与下腔静脉间，然后撑开支架。②GCVE：支架置入完成后，送入导管，至胃冠状静脉口止，并栓塞胃冠状静脉，血流通畅后测定门静脉压。对照组：参照田忠等推荐方法[5]，采用五孔法建立手术操作平台，在显露术区后，完成脾切除，游离胃底至贲门，依次离断胃左血管和食管支，再继续向上游离食管，将高位食管支和已曲张静脉离断、结扎。

三、数据分析

以SPSS 22.0处理，分别在术前(入院后首次取血标本)和术后(手术结束后当天)检测凝血指标。比较术后并发症、血栓及1年再出血率。

结 果

一、并发症结果

两组并发症见表1。

表1 两组术后并发症比较

二、凝血指标比较

术后两组各凝血指标比较结果见表2。

表2 两组凝血指标比较

三、两组患者预后比较

观察组血栓完全清除9例，完全清除率为24.3%。对照组完全清除5例，完全清除率13.5%。两组无显著差异(χ2=1.410，P=0.235)。观察组再出血率5.41%(2/37)，对照组21.62%(8/37)，两组差异显著(χ2=4.163，P=0.041)。

讨 论

既往研究显示门静脉高压发生率与肝功能水平具有显著相关性[6]，而门静脉高压发生后，患者脾脏进行性肿大，增加出血机率。SPD术后D二聚体水平显著升高[7]，成为术后门静脉血栓发生发展的关键因素，增加再出血机率。但术后门静脉血栓的形成与肝脏本身的功能和肝脏灭活、合成能力及对炎症反应、血栓再通的调节能力有关[8]。因而，不能因门静脉血栓的争议问题而否定SPD。

TIPS通过建立覆膜支架保持门静脉血流通畅，本研究术中针对不同血栓分级患者，均以尽早建立支架为要，减少术中操作造成的血管组织损伤[9]。本研究还闭塞胃冠状静脉，缓解血管迂曲，解除门脉高压形成的这一高危因素[10]，降低术后出血风险，这也使术后血栓形成风险显著降低。另外，两组INR、TBil及Fib术后相近，说明SPD与TIPS联合GCVE对患者术后凝血功能影响无显著性差异，可能与TIPS术后入肝血流减少，肝功能受损有关[11]。

TIPS对肝功能有损坏，这可能成为术后肝性脑病的诱因[12-13]。TIPS通过分流降低门静脉压力，但这也使入肝血流量减少，这是术后肝损伤的重要原因，严重者即可造成肝性脑病[14-15]。因而，推测对于术前肝功能较好的患者，行TIPS术后肝脏仍可代偿性工作，使肝性脑病风险降低。

综上，SPD与TIPS联合GCVE止血效果相当，TIPS联合GCVE术后血栓形成和再出血率较低，但TIPS联合GCVE术后可能增加肝性脑病风险，临床应注意防治。