内科胸腔镜对53例不明原因胸腔积液的临床应用价值

王丽芳

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 徐州医科大学附属宿迁医院呼吸与危重症医学科，江苏宿迁 223800

临床上不明原因胸腔积液（pleural effusion），大约占20%～30%。内科胸腔镜可以对胸腔壁层胸膜、脏层胸膜及膈胸膜等进行全面检查，可多部位活检，明显提高本病的确诊率。有国内学者研究内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断率约90.0%[1-2]。本研究对我院从2017年2月～2019年6月收治的53例不明原因胸腔积液患者行内科胸腔镜检查，探讨内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院从2017年2月～2019年6月在我科住院，通过影像学证实，并经胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水细胞学、电子支气管镜等检查未能确诊的胸腔积液患者，同时排除严重脏器功能不全、严重凝血功能异常、精神疾病、拒绝行内科胸腔镜并顺利完成内科胸腔镜检查的53例患者。其中男43例，女10例，年龄14～86岁，平均（46.4±19.8）岁，53例患者均为单侧胸腔积液，右侧胸腔积液者29例（54.7%），左侧胸腔积液者24例（45.3%）。53例患者胸水均为渗出液，其中血性5例，淡黄色42例，深黄色6例。53例患者中合并其他基础疾病18例（34.0%），其中合并胆结石2例，糖尿病2例，高血压病7例，食管癌1例、慢性乙肝1例，心律失常2例，主动脉根部赘生物1例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 仪器

可弯曲内科胸腔镜（Olympus LTF240）及其光源和电视系统、静脉切开包、胸壁穿刺器套管（trocar）、活检钳、吸引管、胸腔引流瓶、胸腔闭式引流管、水封瓶及心电监护。

1.3 内科胸腔镜手术方法

术前完善血常规、凝血功能、心电图、胸腔彩超、心肺功能等指标。手术当天于患侧胸腔注入500mL过滤空气，建立人工气胸。术前予2～4mg咪达唑仑静脉应用，同时予50mg杜冷丁肌注。术中给予心电监护。一般选患侧胸壁腋中线第6～7肋间为穿刺部位，常规消毒，予2%利多卡因于穿刺点处行局麻，于穿刺部位切开1～2cm切口，顿性分离组织，沿切口置入Trocar软套管，将内科胸腔镜沿套管置入胸腔，依次观察患者的脏层胸膜、壁层胸膜、膈胸膜。于可疑病灶处行活检，常规送检。术后拔出内科胸腔镜，将胸腔闭式引流管沿Trocar软管置入胸腔，末端连接引流瓶，并将胸腔闭式引流管固定于皮肤。术中密切监测生命体征，术后视情况在3～5d内拔除闭式引流管[3]。

1.4 诊断标准

恶性胸腔积液确诊标准：胸水细胞学检查见癌细胞或胸膜活检病理证实为恶性疾病[4]。结核性胸腔积液确诊标准：胸膜活检病理可见上皮肉芽肿和（或）干酪样坏死，或者胸水或活检组织结核菌培养阳性，或诊断性抗结核治疗有效[5]。

2 结果

2.1 内科胸腔镜下诊断情况

53例不明原因胸腔积液患者，经内科胸腔镜确诊者48例，确诊率为90.6%，其中恶性胸腔积液13例，结核性胸腔积液35例，未确诊者5例（5例均予诊断性抗结核治疗，在1年内多次随访均无恶变）。

2.2 内科胸腔镜下表现

53例患者内科胸腔镜下表现：以粟粒样结节为主的有11例，孤立性结节4例，纤维素样粘连者5例，多发灰白色结节27例，以多发结节样新生物表现者4例，胸膜充血、水肿表现者2例。恶性胸腔积液以血性胸水为主，镜下以多发大小不一、分布不均、凹凸不平的结节样新生物为主要表现；而结核性胸腔积液以黄色胸水为主，镜下以粟粒样结节、纤维素样粘连、胸膜充血、水肿为主要表现。见图1。

图1 内科胸腔镜下表现

2.3 胸水检测结果分析

本组53例患者中结核性胸腔积液35例，胸水腺苷脱氨酶（ADA）高于正常者26例（74.3%）；恶性胸腔积液13例，胸水癌胚抗原（CEA）高于正常者10例（76.9%），血癌胚抗原高于正常者8例（61.5%）。

2.4 内科胸腔镜操作时间

53例患者均采用局部麻醉，最长操作时间40min，最短操作时间25min，平均（29.5±5.9）min。

2.5 并发症情况

常见的并发症为程度不等的胸痛（27例），予止痛等对症处理后好转，未发现胸壁切口及胸腔内感染，未发生其他严重并发症。

3 讨论

胸腔积液病因复杂，可见于肿瘤、炎症及结核等多种疾病[6]。经常规检测方法，恶性胸腔积液的检出率不到20%，即使辅助闭式胸膜活检，诊断率也不超过30%[7]。内科胸腔镜主要用于常规检测方法不能确诊的胸腔积液。内科胸腔镜在局麻下即可进行，与外科胸腔镜相比，创伤更小，医疗费用更低，并且诊断率高，并发症少，目前在临床上已得到广泛应用。本研究中，内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断的阳性率为90.6%（48/53），这与文献报道的90%左右相符[8]。

不明原因胸腔积液最常见的病因为结核与恶性肿瘤，本研究中结核性胸腔积液 35 例、恶性胸腔积液 13例，分别占66.0%、24.5% ，与国内文献报道一致[5]。结核性胸膜炎多见于中青年，恶性胸腔积液多见于中老年，当然两种疾病也可发生于各个年龄群。本研究中，结核性胸腔积液35例，发病年龄14～79岁，平均（40.0±6.9）岁；恶性胸腔积液13例，发病年龄32～82岁，平均（60.0±18.6）岁。这也提醒我们在临床上针对不同年龄层次的不明原因胸腔积液患者，想到某种疾病的可能性大小。

内科胸腔镜下恶性胸腔积液患者脏层或壁层胸膜多表现为大小不一、分布不均、凹凸不平的多发结节，胸腔积液多为血性液体[9]；而结核性胸腔积液患者镜下多表现为黏膜充血、水肿，也可见散在分布的干酪坏死样病变，胸膜表面纤维素形成且粘连，胸腔积液多为黄色或淡黄色液体[10]。本组恶性胸腔积液以多发大小不一、分布不均、凹凸不平的结节样新生物为主要表现。而结核性胸腔积液患者镜下以粟粒样结节、纤维素样粘连、胸膜充血、水肿为主要表现，这与文献报道相符[11]。虽然不同性质的胸腔积液镜下表现各有特点，但仍需进行多点活检行病理学检查来对病因进行明确诊断。

本组结核性胸腔积液患者胸水腺苷脱氨酶高于正常者26例（74.3%）；恶性胸腔积液13例，胸水癌胚抗原高于正常者10例（76.9%），血癌胚抗原高于正常者8例（61.5%），结果提示对于那些无法行内科胸腔镜的不明原因胸腔积液患者，可根据胸水腺苷脱氨酶、血癌胚抗原以及胸水癌胚抗原等检查结果，为我们临床初步诊断提供一定的参考依据。

随着内科胸腔镜的广泛应用，其安全性也受到广泛关注，最近的研究[12-13]显示，行内科胸腔镜检查并发症的总发生率为12%～19.3%，且并发症以胸痛发生率最高，无严重并发症，这与本研究结果一致。本组53例患者均未发生因手术不适而终止操作的，术后常见的并发症为程度不等的胸痛（27例），予止痛等对症处理后好转。有文献报道，内科胸腔镜在老年患者中也有较好的耐受性[14-15]，本组53例患者术后未发生1例胸壁切口及胸腔内感染以及其他严重并发症，提示内科胸腔镜安全性高，患者依从性好。

内科胸腔镜是一项微创技术，本组病例均采用局部麻醉，操作时间短暂，操作方法简单，最长操作时间40min，最短操作时间25min，平均（29.5±5.9）min，对于临床医师来说，是易于掌握，操作简单的一项技术。

综上所述，内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断率高，操作简单，创伤小，安全性高，患者依从性好，是值得在临床工作中推广的一项技术。但由于本研究样本量较少，在一定程度上影响了研究结果的可靠性，尚需开展样本量较大、随机双盲对照试验来加以验证。