良性阵发性位置性眩晕患者不同残余症状前庭康复训练疗效分析

孙相波 任桃杰

1.江苏省盐城市第一人民医院耳鼻喉科，江苏盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院神经内科，江苏盐城 224000

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），临床俗称耳石症，是最常见的外周性眩晕疾病，占眩晕患者的17%～42%[1-2]。治疗首选耳石复位，但部分患者成功复位后仍有头晕、走路不稳及颈部不适等残余症状，导致患者焦虑、恐慌、紧张，影响生活质量。国内研究[3-7]多局限于对残余头晕（residual dizziness，RD）的研究，忽视了其他残余症状，本文旨在探讨前庭康复训练对BPPV不同残余症状的影响，为临床治疗BPPV不同残余症状提供针对性参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月在我院就诊并确诊为BPPV的患者，成功复位后2d内复查无眩晕及位置性眼震但伴残余症状者纳入本研究，共84例，随机分为对照组及治疗组，每组42例。研究征得患者本人的知情同意。对照组男16例，女26例；平均年龄（57.6±14.5）岁；后半规管BPPV 29例，水平半规管BPPV 13例。治疗组男18例，女24例；平均年龄（55.9±13.4）岁；后半规管BPPV 31例，水平半规管BPPV 9例，混合半规管BPPV 2例。两组患者的基线资料经统计学比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断与评价标准

1.2.1 诊断与排除标准 诊断标准：参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会良性阵发性位置性眩晕诊断与治疗指南（2017版）[8]。所有患者均详细询问病史，根据患者病史及位置性眼震进行诊断。根据BPPV类型给予针对性手法复位治疗，后半规管BPPV患者采用Epley法复位，水平半规管BPPV患者采用Barbecue翻滚法复位。复位成功标准为眩晕或位置性眼震完全消失[8]。排除标准：有言语交流障碍；有严重视力损害；有肌肉骨骼系统病变；有精神异常；伴有其他前庭系统疾病，如前庭神经元炎、梅尼埃病、上半规管裂综合征、突发性耳聋、迷路炎等；有中枢性眩晕；有颅脑外伤及手术史。

1.2.2 纳入标准 本研究选择头晕、走路不稳、颈部不适三个主要残余症状[9]进行研究。成功复位后2d内复查无眩晕及位置性眼震，有残余头晕、走路不稳及颈部不适等症状者纳入本研究。

1.3 治疗方法

对照组复位成功后给予BPPV健康宣教，包括发病机制、病因等。治疗组在对照组治疗的基础上进行前庭康复训练，具体步骤：（1）坐位头部转动，食指固定于正前方，眼球持续注视，水平、垂直方向最大限度转动头部；（2）卧位头部转动，左右方向最大限度转动头部，眼球持续注视天花板（固定目标）；（3）眼球转动，头部固定，眼球凝视食指，随食指在眼前水平、上下移动；（4）食指于正前方上下、水平方向移动，眼球凝视食指，头部向手指移动的相反方向运动；（5）患者直线行走，同时左右、上下转动头部，眼睛凝视静止事物；（6）患者睁眼和闭眼情况下做弯腰、伸展腰部的训练；（7）患者睁眼和闭眼情况下直线走过房间的训练。前庭康复每天训练3次，每个训练动作持续1min，前庭康复训练持续1个月。

1.4 疗效评价方法

所有患者均在治疗前、治疗后1d、治疗后1周及4周进行眩晕障碍量表（DHI）评分。DHI量表目前常用于眩晕患者生活质量评估，中文版DHI量表[10-11]能够应用于良性阵发性位置性眩晕患者生活质量的评估。该量表由25个问题组成，用于评估患者情绪（E）、躯体（P）和功能（F）的损害程度。每个问题均设有“是、有时有、否”3个可选答案，相对应的分值为“4、2、0”分，总分100分。得分越高，说明对患者影响越重。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0和GraphPad Prism 5.0软件分析数据，计量资料比较采用t检验及单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种残余症状分布情况

所有残余症状患者出现残余头晕者占57.14%（48/84），走路不稳者占60.71%（51/84），颈部不适者占29.76%（25/84），其中合并两种残余症状者占35.71%（30/84），三种残余症状均有者占5.95%（5/84），合并两种症状患者中以头晕合并走路不稳最多，占比56.67%（17/30）。两组患者不同残余症状分布比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 两组患者不同残余症状分布

2.2 三种残余症状持续时间比较

治疗组残余头晕和走路不稳者症状持续时间明显较对照组缩短（P＜0.05），其中走路不稳的改善更为显著，治疗组颈部不适者症状持续时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者三种残余症状持续时间生存曲线比较，见图2～4。

表1 两组患者不同残余症状持续时间比较（±s，d）

表1 两组患者不同残余症状持续时间比较（±s，d）

组别 头晕 走路不稳 颈部不适对照组 18.77±7.45（n=22）14.41±5.92（n=27）13.77±5.17（n=13）治疗组 13.08±7.87（n=26） 9.13±4.48（n=24）11.75±4.41（n=12）t 6.548 12.652 1.095 P 0.014 0.001 0.306

图2 两组患者残余头晕持续时间（d）比较

图3 两组患者残余走路不稳持续时间（d）比较

图4 两组患者残余颈部不适持续时间（d）比较

2.3 DHI评分比较

治疗后1d两组患者DHI总分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周和治疗后1个月，治疗组DHI总分均较对照组明显降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后1周DHI评分即较前明显降低（P＜0.05），而对照组DHI评分治疗后1周较前无明显改善（P＞0.05），治疗后1个月较前才有改善（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同残余症状DHI评分比较（±s，分）

表2 两组患者不同残余症状DHI评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗后1d比较，差异有统计学意义，△P＜0.05

组别 治疗前 治疗后1d 治疗后1周 治疗后1个月对照组（n=42） 86.57±11.97 44.14±10.93* 43.86±9.46 26.19±12.81△治疗组（n=42） 87.19±12.35 45.67±14.95* 29.38±12.32△ 10.81±9.71△t 0.233 0.533 -6.041 -6.202 P 0.816 0.595 0.000 0.000

3 讨论

耳石复位已成为治疗BPPV的首选方法，绝大多数患者经复位后眩晕症状消失，但仍有一部分患者复位成功后有残余症状，其发生率为31%～61%[12]，持续数天到数周[12]，严重影响患者的生活质量。计莉等[9]研究将残余症状归纳为残余头晕、走路不稳及颈部不适三个主要症状，研究显示残余头晕者占残余症状患者的27%，不稳者占16.2%，颈部不适者占21.7%，合并两种残余症状者占32.4%，合并三种残余症状者占2.7%。本研究中头晕、走路不稳者在残余症状中占比最高（分别为57.14%、60.71%），而合并两种症状者占35.71%，以头晕合并走路不稳最多。

残余症状的发病机制尚不明确，主要有以下几个方面的解释：（1）半规管内微量的残留耳石，体位改变虽然不能诱发眼震，但会引起头晕 不 适[13-14]；（2）Seo 等[15]研 究 显 示BPPV患 者的椭圆囊功能受损比球囊严重，Tian[16]的研究也显示残余症状的发生与眼肌前庭诱发肌源性电位（oVEMP）的异常有关，椭圆囊功能障碍在残余症状的发生中起着重要的作用；（3）前庭功能受损，导致平衡系统被破坏，出现头晕、走路不稳，而前庭功能的代偿需要一定时间[17-18]；（4）长期强迫性体位，部分患者长期不敢转头而出现颈部僵硬不适，睡觉不敢翻身而影响睡眠，可能是残余头晕或颈部不适的一个原因[9，19]；（5）精神心理障碍，Monzani等[20]发现，BPPV患者比正常人有更加严重的躯体化、焦虑和抑郁问题，患者因恐惧与焦虑状态影响，常常出现头晕、不稳感，也是残余症状的重要原因。目前国内研究多集中于如何预防及治疗BPPV患者复位后残余头晕，而忽视了其他残余症状，其治疗方法有使用改善微循环药物（如倍他司汀）、抗焦虑药物（如依替唑仑、黛力新），前庭康复训练，Brandt-Daroff习服训练等，如何根据不同症状针对性治疗值得关注。

本研究提示前庭康复训练可显著降低残余症状患者的DHI评分，与对照组比较差异有统计学意义，这与国内诸多研究相符[4-7]。但当分别比较三种残余症状时，研究提示治疗组残余头晕和走路不稳持续时间较对照组明显缩短，其中走路不稳改善最显著，而两组患者颈部不适持续时间比较差异无统计学意义。分析以上结果：（1）走路不稳发生机制中，前庭功能受损导致平衡系统被破坏是重要原因，前庭康复训练作为平衡功能障碍的针对性治疗方法，有助于促进前庭中枢代偿，有效改善患者平衡功能，提高患者的生活质量[21]；（2）头晕的发生机制较复杂，残留耳石、椭圆囊功能障碍、精神心理因素等均起重要作用，在治疗方案中增加改善微循环药物、抗焦虑抑郁药物等，是否能更显著改善头晕症状，值得临床关注；（3）颈部不适可能与长期的强迫性体位有关[9，19]，也有学者[22]认为前庭功能损伤后颈肌反应延迟，会使患者头部活动迟钝，会引起颈部紧绷不适，是否颈部按摩、推拿等理疗可更为针对性的改善颈部症状，有待进一步的研究探索。

综上所述，BPPV复位后残余症状主要表现为头晕、走路不稳和颈部不适，前庭康复训练能显著提高患者的生活质量，但残余症状改善以走路不稳最显著，头晕次之，颈部不适最差，如何更加针对性的预防和治疗各残余症状，有待进一步的临床研究。