胸痛规范化诊治在医学生临床教学中的应用

周训杰，钱 佳，樊 民，樊 荣，周 菁，桂明泰，冯 灿，刘浩琪，姚 望，朱岩峰

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国急性冠脉综合征临床路径研究(clinical pathway for acute coronary syndromes in China，CPACS)显示，我国ACS治疗存在明显不足[1]。ACS病人院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据。我国急性胸痛和ACS的治疗流程中存在着诸多问题，治疗规范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计。在此背景下，近年来在国家胸痛中心的推动下，在各地开展了胸痛中心的认证工作，最大限度地缩短了急性心肌梗死病人的救治时间[2]。我院于2018年通过了国家胸痛中心的认证。目前相关的教学主要依赖传统的灌输式课堂教学方法，即基于授课的学习模式(lecture-based learning，LBL)[3]，这种传统的教学方式由于受到单向授课的局限，缺乏教师与学生之间的互通，与实际联系不紧密，越来越无法适应当前的教学需求，学生往往在课后需要花费大量时间进行反复阅读实践才能消化吸收相关知识点，严重制约了授课的效率。如何将胸痛中心的建设与临床教学相结合，通过不同的教学方式和内容使学生建立起胸痛类疾病的基本诊疗思路，是一直在思索和探讨的问题。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年8月—2019年7月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院住院医师规范化培训基地接受培训的78名学生，完成为期1个月的心血管内科轮转。

1.2 教学方法 在教学前，授课教师根据胸痛中心相关知识及流程讨论授课内容，设定各章节的学习重点和学习任务，以及从中西医结合的方向挖掘出拓展部分，与最新的国际指南接轨，着重强调实际应用和动手操作的能力。经反复推敲，一共设定了四个章节，每周完成一个章节的教学，一个章节约1～2学时。四个章节分别是：①ACS的诊治；②胸痛类疾病的鉴别诊断；③胸痛中心的概念及运作方式；④基础心肺复苏。前两个章节均以基于病例学习(case-based learning，CBL)的模式进行教学，着重临床思维模式的锤炼，建立疾病诊断的科学流程，将诊断要点、发病机制、鉴别诊断、临床处理等知识点融入其中。第三章“胸痛中心的概念及运作方式”的教学则是前两章知识的具体应用，也是本系列课程的核心。胸痛中心的建设过程中，建立了大量的流程，建立流程的目的是为了可以快速而轻松地完成胸痛疾病的鉴别诊断和处置，也是胸痛中心的核心内容，所有的流程均已印刷成“胸痛手册”便于使用。通过本章节的学习，学生深入理解胸痛中心建立的意义，建立“时间就是心肌，时间就是生命”的观念，掌握“胸痛手册”的使用方法，最后通过实例运用“胸痛手册”启动胸痛中心完成胸痛疾病的诊治。第四章“基础心肺复苏”则是理论与实践的结合，充分发挥我科拥有两名美国心脏协会(American Heart Association，AHA)心肺复苏培训导师的优势，利用我院实训教室，进行小班化教学，通过手把手的指导使每位学生彻底掌握基础心肺复苏。

1.3 教学评估

1.3.1 教学效果评价 采用问卷测试，主要围绕教学大纲要求考核掌握教学内容的程度。所有学生入科时完成基线测试，了解学生对于胸痛类疾病诊治的初步掌握情况；在完成四章教学后进行出科测试，了解学生的课程掌握情况，最终评估所有学生的学习效果。

1.3.2 教学方法评价 参考我院的“课堂教学质量评估表”进行评价，一共设立10条项目。内容包括：①态度大方，为人师表；②讲课生动；③理论内容完整、详实；④解释详略得当，难点讲述清楚；⑤能适当补充学科进展；⑥理论联系实际；⑦能适当运用专业外语词汇；⑧操作熟练自如；⑨理解课堂教学内容；⑩重点内容印象深刻。以上教学评价均是通过问卷星平台(http://www.sojump.com)来完成的。

2 结 果

2.1 教学效果评价 参加课程学习并完成测试的学生共78人。建立A、B两套试卷，两者相关知识点及难度相当，A卷为入科基线测试卷，B卷为课程结业评价卷，最终进行前后对照。每套试卷包含25个单选题，每题4分，满分100分。通过问卷星平台，当场回收。共回收试卷78份。A卷平均得分为77.3分，B卷平均得分为90.8分，成绩较学习前提升约17.5%。其中完成较好的题目主要是胸痛鉴别诊断与胸痛流程相关题目，而扣分的题目主要集中在药物治疗。说明通过课程建设的初步目的已经达成，学生已掌握了胸痛类疾病的鉴别诊断的临床思路，而后续的药物治疗还需要在临床实践中磨炼。

2.2 教学方法评价 大多数同学对各项调查内容给予了肯定。从统计结果看，学生对于心肺复苏的教学最为满意，对教学模式也较满意，而对应用专业外语词汇的满意度较低。详见表1。

表1 教学方法评价结果 单位：人(%)

3 讨 论

近年来，随着对传统教学方式的反思和改良，以现实问题为立足点，衍生出了两种新的教学方法，包括基于问题学习(problem based learning，PBL)与CBL[4-5]，前者深入探讨临床问题的本质，后者则有助于进行相类似病例的归纳总结，因此，将两者有机结合可能有助于提高学生对临床问题掌握的全面性和深入性，培养相关临床思维并锻炼其分析和解决问题的综合能力。

由于临床教学与课堂教学的切入点有较大的差异。课堂教学往往以疾病为切入点，系统全面讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断和治疗原则，教学的重点在于掌握知识的全面性；临床教学以病人为切入点，通过对具体病例细节的挖掘，建立临床诊断的思路。

近年来，随着胸痛中心的建设，路径式的诊疗方法得到广泛应用，简化了诊断流程，提高了病人的生存率，同时降低了医疗风险。将路径式的诊疗模式引入到教学中，通过CBL教学，理论联系实际，规范了胸痛类疾病的诊治，对学生临床思维的提高有较大的帮助。通过本课程的建设，“时间就是心肌，时间就是生命”的观念深入人心，符合胸痛中心建设的初衷。注重规范化的操作技能也是本课程的一大亮点，规范化的心肺复苏指导保证了每位学生具有基本抢救能力，也是学生对本课程最满意之处。相信随着胸痛病例的进一步优化，教学方法的进一步探索，会有更多的医学生和病人从中受益。