Barrett食管诊断与治疗的研究现状和进展*

狄 佳 张 军 程 妍 常丹燕 张阿静

西安交通大学第二附属医院消化内科(710004)

Barrett食管(BE)作为食管腺癌(EAC)的癌前病变，系指正常食管远端复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴或不伴肠化生。目前，全世界BE的总患病率为1%～20%[1-3]，平均约1.5%[3-4]，尤其是伴有胃食管反流病(GERD)症状的患者，BE患病率高达10%～15%[5-6]。据统计，BE恶变进展为EAC的年平均风险为0.1%～0.6%[3,6-7]。其中，无异型增生(NDBE)、未定级异型增生(IGD)、低级别异型增生(LGD)的年平均恶变率均不超过0.6%，但高级别异型增生(HGD)高达7%～10%[5,8-9]。因此，积极诊断、治疗BE能有效预防EAC，降低患者的死亡率、提高生存率，具有重要的临床意义。本文就近年BE诊断与治疗策略的研究现状和进展作一综述。

一、诊断标准与方法

1. 诊断标准：根据我国2017年的诊治共识，BE在内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线(SCJ)相对胃食管连接处(GEJ)上移≥1 cm，且病理证实食管下段复层鳞状上皮被化生柱状上皮所取代，其中伴有肠化生的BE恶变风险更高[10]。由于不同国家和地区对BE的定义略有差异，导致诊断标准并不完全一致。目前各国指南中，BE诊断标准的差异主要集中于BE长度以及是否出现肠化生(表1)。

表1 BE诊断标准[11]

2. 诊断方法

①内镜诊断：BE在标准白光内镜(WLE)下表现典型、容易识别，即GEJ近端出现橙红色天鹅绒样黏膜上皮，与灰粉色光滑的正常食管上皮形成鲜明对比。目前，WLE定位BE主要有2个标志，即SCJ和GEJ。其中，SCJ因食管黏膜呈灰粉色，与胃橙红色黏膜分界清晰而容易识别。但GEJ的界定尚存在争议，理论认为食管纵行栅栏样血管末端更为准确，而实际上多数国际指南推荐的是近端胃皱襞起始部，包括我国的BE诊治共识。目前，WLE诊断BE的敏感性为80%～90%[12-14]。为进一步提高诊断敏感性，建议联合应用染色内镜、放大内镜(ME)、窄带成像(NBI)、共聚焦激光显微内镜(CLE)、光学相干断层扫描(OCT)、超声内镜(EUS)等诊断技术。此外，对于耐受程度较差的可疑BE患者，胶囊内镜、体积激光内镜(VLE)也可作为BE的辅助诊断技术(表2)。

②病理诊断：病理诊断是BE确诊的金标准。BE根据病理特点分为5级：NDBE、IGD、LGD、HGD、黏膜内癌(IMC)或侵袭性EAC[12]。近年来，在常规HE染色的基础上，英国、美国、澳大利亚等国家越来越广泛地使用BE生物学标志物进行免疫组化染色，从而进一步提高了BE病理诊断的准确性[21-23]。目前BE常见的生物学标志物见表3。

二、治疗

1. 药物治疗与化学预防

①药物治疗：质子泵抑制剂(PPI)主要用于缓解BE患者的GERD症状[1,24]。目前国际指南已达成共识，针对伴有GERD症状的BE患者推荐服用标准剂量PPI(1次/d)。但对于治疗后GERD症状仍不能消除的BE患者，PPI服用量应增至2次/d[7]。近年来，新型钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CABs)较传统PPI具有起效快、抑酸作用强、不良反应少等优势，未来将成为治疗BE反流症状的热点药物[25]。此外，胃黏膜保护剂、促动力药等对控制BE症状具备一定疗效。

②化学预防：近年来，BE化学预防的策略主要集中于PPI、非甾体抗炎药、他汀类药物[7,26]。虽然上述药物可降低BE恶变进展的风险，但由于缺乏临床数据支持，目前并未被各指南推荐作为常规化学预防手段[11]。此外，茶多酚、姜黄素、二甲双胍、维生素A、端粒酶抑制剂等也可作为BE的化学预防药物[27-31]。

2. 内镜治疗

①消融术：射频消融(RFA)是一种通过电极导管释放射频电流，促使BE黏膜凝固坏死的介入治疗技术。RFA可分为环状消融和局灶消融，前者主要应用于长节段、大面积、环周型BE，后者主要应用于短节段、局限性、术后残余BE。RFA是治疗LGD和HGD的首选方式，LGD的根治率可达90.5%～92.6%，HGD为81%[6,8,32]。由于RFA具有高效、安全、并发症少等优点，目前已成为临床应用最广泛的内镜消融术之一。冷冻疗法是通过喷洒液氮或液态二氧化碳，导致BE细胞凋亡、缺血性坏死，从而达到治疗效果的一种新型消融术。研究证实，冷冻疗法对肠化生的根治率为55%，HGD为95%～100%，异型增生为85%～90%[2,33]。目前我国指南认为，冷冻疗法对HGD和早期EAC患者是一种安全、易耐受的内镜治疗方法。光动力疗法是向食管黏膜注射光敏剂卟吩姆钠(PS)或5-氨基酮戊酸(5-ALA)，经光化学反应生成氧自由基，从而达到破坏BE细胞的目的。我国指南认为，光动力疗法对治疗HGD有较好的疗效，但对于EAC的长期治疗并没有达到预期效果。同时，由于光动力疗法的治疗费用较RFA昂贵，目前已逐渐被RFA取代。氩离子凝固术(APC)是利用高频探头将氩气电离形成氩等离子体，通过热凝作用高效切除BE黏膜的治疗技术，常用于内镜下黏膜切除(EMR)术后残留BE组织的根治。

②切除术：内镜切除术主要分为EMR和内镜黏膜下剥离术(ESD)。内镜切除术相比于消融术具备组织切除完整、易于病理分级等优势，同时内镜切除术的效果也优于外科治疗。EMR是一种安全有效的内镜切除术，利用食管黏膜下层与肌层松散、易分离的特点，从而达到完整切除BE黏膜、保留肌层的目的。目前EMR常用的切除方式包括注射切除法(标准EMR)、透明帽法、套扎器法、分片切除法。EMR术式的选择应根据BE病变范围而定，其中注射切除法适用于切除病变范围较小的BE，但操作难度稍大；透明帽法适用范围同注射切除法，缺点是易切除过深，有引发出血、穿孔的危险；分片切除法适用于病变范围较大的BE，但若BE病变范围>2 cm时，则不适用。

EMR适用于切除病变直径<2 cm的BE、结节型异型增生和浅表EAC(T1a)，ESD适用于切除病变直径≥2 cm的BE、边缘病变型BE、广泛异型增生和IMC[5]。ESD切除BE或早期EAC的过程一般分为5个步骤：标记、黏膜下注射、黏膜预切开、黏膜下剥离、创面处理。ESD对GEJ的EAC整体切除率高达92.9%，根治切除率为74.5%，根治后BE复发率仅为0.17%[34]。目前没有证据证实ESD的治疗效果优于EMR，但相比于欧美国家，ESD在亚洲国家的应用更为普遍[4]。

3. 外科治疗：胃底折叠术能有效消除GERD症状，开创了外科治疗BE的黄金时代。胃底折叠术具备安全、有效、持久抗反流的优点，且治疗效果优于服用PPI等药物[35]。食管切除术曾是治疗HGD的金标准[2]，但由于术后死亡率高、并发症多、创伤大、恢复慢等缺点[36]，近年逐渐被内镜治疗所取代。

表2 BE内镜诊断[6]

表3 BE常见的生物学标志物

总之，BE作为EAC的癌前病变，受到临床广泛关注。随着国际指南的不断更新以及内镜诊疗技术的飞速发展，明确BE的定义和诊断标准、普及科学的治疗共识有助于临床医师正确诊断、治疗BE和早期EAC患者。目前，诊断BE仍主要依据内镜表现和病理结果。内镜治疗因创伤小、切除率高、并发症少等优点，已成为BE和早期EAC患者的首要选择。